基礎護理學：病情觀察及危重病人的搶救和護理

李某，女，45歲，因患膀胱炎，醫(yī)囑：尿培養(yǎng)+藥敏試驗，病人神志清楚，活動自如，生活能自理，留取尿標本方法是A.留晨尿100mlB.隨時留尿100mlC.留取中段尿液5mlD.導尿術留取尿液5mlE.收集24h尿復習：病情觀察及危重病人的搶救和護理學習目標1.了解病情觀察的意義2.熟悉病情觀察的方法3、掌握病情觀察的內(nèi)容第一節(jié)病情觀察

一、意義及護理人員應具備的條件通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、高度責任心、訓練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。三、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。三、病情觀察的內(nèi)容瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應三、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。測評：急性腹痛發(fā)作時，患者雙腿蜷曲的目的是

A.習慣動作B.減輕疼痛C.舒適D.安全瞳孔散大見于

A.阿托品中毒B.吸氧中毒

C.氯丙嗪中毒D.水合氯醛中毒患者張某，顱腦損傷后呈熟睡狀態(tài)已2d，可以喚醒，隨后又睡