抗菌藥物的應用和臨床護理

抗菌藥物的應用與臨床護理1抗菌藥物是指治療細菌支原體衣原體立克次體螺旋體真菌等病原微生物

所致感染性疾病的藥物不包括治療結核病寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2我國現狀中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產大國：年產抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農業(yè)使用)，人均年消費量138克左右(美國僅13克)。據2006~2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%。而世界上沒有哪個國家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。中國的婦產科長期以來都是抗生素濫用的重災區(qū)，上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院婦產科多年的統(tǒng)計顯示，目前青霉素的耐藥性幾乎達到100%。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。另據1995~2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。這些數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。3使用誤區(qū)雖然濫用抗生素并非消費者的本意，但由于對抗生素相關知識的不了解，很多消費者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的誤區(qū)，這就是很多抗生素被濫用的源頭所在。針對這種現狀，兩位專家一一剖析了消費者在使用抗生素中的9大誤區(qū)。誤區(qū)1：抗生素=消炎藥

抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥。多數人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實際上抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥無效。人體內存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進入人體內后將會壓抑和殺滅人體內有益的菌群，引起菌群失調，造成抵抗力下降。日常生活中經常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進行治療。誤區(qū)2：抗生素可預防感染

抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益?？股厥轻槍σ鹧装Y的微生物，是殺滅微生物的。沒有預防感染的作用，相反，長期使用抗生素會引起細菌耐藥。4誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強細菌對抗生素的耐藥性。誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好其實每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同。一般要因病、因人選擇，堅持個體化給藥。例如，紅霉素是老牌抗生素，價格很便宜，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。而且，有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價格便宜，不良反應較明確。另一方面，新的抗生素的誕生往往是因為老的抗生素發(fā)生了耐藥，如果老的抗生素有療效，應當使用老的抗生素。誤區(qū)5：使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染現在一般來說不提倡聯(lián)合使用抗生素。因為聯(lián)合用藥可以增加一些不合理的用藥因素，這樣不僅不能增加療效，反而降低療效，而且容易產生一些毒副作用、或者細菌對藥物的耐藥性。所以合并用藥的種類越多，由此引起的毒副作用、不良反應發(fā)生率就越高。一般來說，為避免耐藥和毒副作用的產生，能用一種抗生素解決的問題絕不應使用兩種。5誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或者細菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒屬于病毒性感冒，細菌引起的感冒屬于細菌性感冒?？股刂粚毦愿忻坝杏谩Ｆ鋵崳芏喔忻岸紝儆诓《拘愿忻?。嚴格意義上講，對病毒性感冒并沒有什么有效的藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗生素。大家可能都有過這種經歷，感冒以后習慣性在藥店買一些感冒藥，同時加一點抗生素來使用。實際上抗生素在這個時候是沒有用處的，是浪費也是濫用。誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素無效。此外，就算是細菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素。比如結核引起的發(fā)熱，如果盲目使用抗生素而耽誤了正規(guī)抗癆治療會貽誤病情。最好還是在醫(yī)生指導下用藥。6誤區(qū)8：頻繁更換抗生素抗生素的療效有一個周期問題，如果使用某種抗生素的療效暫時不好，首先應當考慮用藥時間不足。此外，給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也可影響抗生素的療效。如果與這些因素有關，只要加以調整，療效就會提高。頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性。誤區(qū)9：一旦有效就停藥前面我們知道，抗生素的使用有一個周期。用藥時間不足的話，有可能根本見不到效果；即便見了效，也應該在醫(yī)生的指導下服夠必須的周期。如果有了一點效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。同樣地，一旦見效就停藥，癥狀復發(fā)再次用藥，如此反反復復，相當于增加了藥物對細菌的自然選擇時間，也會使細菌對這種藥物產生抗藥性。72023/2/2凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規(guī)范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。82023/2/2抗菌藥物品種管理一醫(yī)院按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》《國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種醫(yī)院抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應其他科室或者部門不得從事藥品的采購調劑活動三臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物四嚴格控制抗菌藥物購進品種品規(guī)數量

保障抗菌藥物購進品種品規(guī)合理

三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種

二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種五因特殊治療需要目錄外抗菌藥物可啟動臨時采購程序

申請——審核——一次性購入使用

同一通用名抗菌藥物原則每年不超過5例次92023/2/2抗菌藥物分級管理根據安全性療效細菌耐藥性價格等因素將抗菌藥物分為3級非限制使用級

經長期臨床應用證明安全有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物限制使用級

經長期臨床應用證明安全有效對細菌耐藥性影響較大或者價格相對較高的抗菌藥物特殊使用級

具有明顯或者嚴重不良反應不宜隨意使用的抗菌藥物需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物療效安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物價格昂貴的抗菌藥物

初、中、高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師經醫(yī)院培訓并考核合格后獲得相應的抗菌藥物處方權102023/2/2抗菌藥物管理人員主要職責一貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律法規(guī)規(guī)章制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實施二審議醫(yī)院抗菌藥物供應目錄制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件并組織實施對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測定期分析評估上報監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息提出干預和改進措施四進行抗菌藥物管理相關法律法規(guī)規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育112023/2/2非限藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素。廣譜青霉素：阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林。對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類：青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素。對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類：苯唑西林、氯唑西林。青霉素類復方制劑

(β-內酰胺酶抑制劑)：阿莫西林/克拉維酸。第一代頭孢菌素類：頭孢氨芐、(五水)頭孢唑林、頭孢拉定

、頭孢羥氨芐。第二代頭孢菌素類：頭孢呋辛(酯)、頭孢克洛。第三(四)代頭孢菌素類：頭孢曲松?；前奉惡图籽跗S啶：復方磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶、磺胺甲惡唑。大環(huán)內酯類：紅霉素、阿奇霉素(口服)、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克拉霉素。林可酰胺類：克林霉素、林可霉素。氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素。喹諾酮類：環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸。咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左旋奧硝唑。硝基呋喃衍生物：呋喃妥因、呋喃唑酮。其它抗菌藥物：磷霉素?？拐婢帲褐泼咕亍⒎颠?口服)、氟胞嘧啶、伊曲康唑(口服膠囊)、特比萘芬、克霉唑

。[122023/2/2抗生素藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，-內酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類大環(huán)酯類氯霉素林可霉素呋喃類慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等132023/2/2臨床應用抗菌藥物時必須考慮以下幾個基本原則：（一）嚴格掌握適應證凡屬可用可不用的盡量不用；而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內過程與療效的關系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素?？股貙Ω鞣N病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療是有害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應應用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應且易導致耐藥菌的產生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應用抗生素要選擇告知適合的時期和合適的劑量。142023/2/2五）嚴格控制預防用抗菌藥物的范圍在下列情況下可采用預防治療：1．風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。2．風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發(fā)生。3．感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當的抗生素。4．戰(zhàn)傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。5．結腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。6．嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。或按創(chuàng)面細菌和藥敏結果采用適當的抗生素防止敗血癥的發(fā)生。7．慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預防性應用抗生素（限于門診）。8．顱腦術前1天應用抗生素；可預防感染。152023/2/2（六）強調綜合治療的重要性在應用抗菌藥物治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以奏效。因此，在應用抗生素的同時應盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。連續(xù)使用抗菌藥物不宜超過一周162023/2/2抗菌藥物在特殊病理，生理狀況患者中應用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。172023/2/2二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。

1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

2.藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。

3.藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

182023/2/2三、老年患者抗菌藥物的應用

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。

1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。

2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。192023/2/2毒性反應與抗生素的毒性反應臨床較多見，如及時停藥可緩解和恢復，但亦可造成嚴重后果。主要有以下幾方面：①神經系統(tǒng)毒性反應；氨基糖甙類損害第八對腦神經，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經肌肉阻滯，表現為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應等。②造血系統(tǒng)毒性反應；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細胞減少，頭孢菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。③肝、腎毒性反應：妥布霉素偶可致轉氨酶升高，多數頭孢菌素類大劑量可致轉氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。④胃腸道反應：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。202023/2/2⑤長期服用抗生素可導致錯殺體內正常的益生菌群，造成腸道失調，從而引起的多種腸道功能異常及不良反應?？蛇x用金雙歧（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片）補充被抗生素錯殺的體內正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調引起的多種腸道功能異常及不良反應。⑥抗生素可致菌群失調，引起維生素B