心力衰竭冠心病

心力衰竭冠心病慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進(jìn)行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。2021/4/2722.右心功能不全——臨床表現(xiàn)（1）癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征頸靜脈充盈肝臟腫大2021/4/273輔助檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴(kuò)大、EF↓（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不↓（舒張性）。血流動(dòng)力學(xué)：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。2021/4/274治療治療目的1、緩解癥狀——糾正血流動(dòng)力學(xué)。2、改善生活質(zhì)量——提高運(yùn)動(dòng)耐量。3、延長壽命——防止心肌損害加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、一般治療：休息、限鹽、限水。3、基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。

4、治療進(jìn)展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。2021/4/275冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概念：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。2021/4/2762021/4/277分型：無癥狀型冠心?。[匿型）心絞痛型冠心病*心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心?。盒呐K擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常猝死型冠心病2021/4/278急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。2021/4/279穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。2021/4/2710*心肌需氧量（負(fù)荷）增加運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒改變、心衰、用力大便等。2021/4/2711臨床表現(xiàn)癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動(dòng)、飽餐有關(guān)。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見。(3)性質(zhì)：

可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)持續(xù)時(shí)間：

心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。(5)緩解方式：

休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。2021/4/2712臨床表現(xiàn)體征：發(fā)作時(shí)可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。2021/4/2713實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

心電圖檢查：最簡便、常用的方法。冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。放射性核素檢查：評價(jià)心肌灌注。2021/4/2714心電圖檢查靜息時(shí)心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST、T倒置等心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：以J點(diǎn)后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘做為陽性標(biāo)準(zhǔn)。心電圖連續(xù)監(jiān)測2021/4/2715放射性核素檢查固定充盈缺損：心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血?？赡嫘猿溆睋p：缺血心肌或存活心肌。2021/4/2716冠脈造影股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。指征及意義：明確診斷指導(dǎo)治療：藥物、介入、手術(shù)判斷預(yù)后。2021/4/27172021/4/2718診斷臨床癥狀心電圖、活動(dòng)平板（運(yùn)動(dòng)心電圖）、動(dòng)態(tài)心電圖的改變。核素顯像冠脈造影2021/4/2719鑒別診斷急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不典型疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。2021/4/2720心絞痛與AMI的鑒別診斷2021/4/2721心絞痛與AMI的鑒別診斷2021/4/2722治療治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供減輕心肌的耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化2021/4/2723發(fā)作時(shí)的治療休息藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用明顯。2021/4/2724緩解期的治療盡量避免各種誘因；控制危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心絞痛藥物硝酸酯制劑β受體阻滯劑:

降低心肌耗氧,增加側(cè)枝循環(huán)的血流量鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好2021/4/2725中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改善微循環(huán)。

外科手術(shù)治療：(CABG)

大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI術(shù)）：

PTCA、支架植入、冠脈內(nèi)旋切、旋磨等

創(chuàng)傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費(fèi)用高。2021/4/2726不穩(wěn)定型心絞痛2021/4/2727特點(diǎn)AP于1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率,程度，時(shí)限，誘發(fā)因素變化1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的疼痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動(dòng)即可誘發(fā)，包括變異性心絞痛2021/4/2728不穩(wěn)定型心絞痛的處理1、一般治療：休息、監(jiān)護(hù)。2、抗血小板：阿司匹林、波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。8、及早行PCI術(shù)。2021/4/2729心肌梗死2021/4/2730特點(diǎn)是因持久而嚴(yán)重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變。2021/4/2731心肌病變：

20~30分鐘開始壞死

1~2小時(shí)凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，肉芽組織形成

1~2周纖維化

6~8周瘢痕形成2021/4/2732臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久程度重，時(shí)間長，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3的急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。2021/4/2733全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時(shí)內(nèi)最多見，多于1~2周內(nèi)發(fā)生，室早最常見。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。2021/4/2734體征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機(jī)械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。2021/4/2735實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖：定位。特征性改變：面向心梗區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無Q波性心梗：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。動(dòng)態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時(shí)內(nèi)；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時(shí)后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。2021/4/27362021/4/27372021/4/2738實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.白細(xì)胞增高，粒細(xì)胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標(biāo)記物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白：2h2021/4/2739鑒別診斷心絞痛：誘因、時(shí)間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學(xué)檢查。急性心包炎：發(fā)熱、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺動(dòng)脈栓塞：影像學(xué)檢查、

ECG。急腹癥：主動(dòng)脈夾層：疼痛性質(zhì)、影像學(xué)檢查。2021/4/2740并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；栓塞：見于起病后1－2周心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復(fù)發(fā)生。2021/4/2741治療治療原則：1.挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大；2.減少心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能；3.及時(shí)處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，防止猝死。4.改善長期預(yù)后2021/4/2742監(jiān)護(hù)和一般治療休息：臥床休息；吸氧：監(jiān)測：護(hù)理：1-3天臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大便通暢，應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、嗎啡、強(qiáng)痛定2021/4/2743再灌注治療

－－是AMI治療的首要措施及早使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護(hù)心功能，防止心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；方法：溶栓治療；急診PTCA＋支架植入。2021/4/2744溶栓常