癌痛止痛過程中爆發(fā)痛處理

癌痛止痛過程中爆發(fā)痛處理

爆發(fā)性疼痛（BTP）爆發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的臨床問題

腫瘤患者中的爆發(fā)痛正日益受到臨床醫(yī)師的重視，成為癌痛管理中的研究熱點2021/4/272爆發(fā)性疼痛（BTP）的定義2021/4/273什么是爆發(fā)性疼痛目前為大家所公認的BTP定義：

在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，

PresistentPain）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作2021/4/274爆發(fā)痛（BTP）的發(fā)病率2021/4/275

腫瘤患者中疼痛的發(fā)生率

待診患者晚期患者積極治療(%)15304560759050-70%70-80%30-40%Ref:SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.2021/4/276爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率

全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率65%。Ref:CaraceniA,Pain.1999;82:263-74

.2021/4/277爆發(fā)痛在腫瘤痛患者中的發(fā)生率

所有類型的BTP73（60%）175一般腫瘤痛晚期腫瘤數(shù)據(jù)來自首次就診姑息治療小組Stromgren等（2004）所有類型的BTP52（70%）74腫瘤相關(guān)痛患者，疼痛≥4（0-10）治療研究（基線數(shù)據(jù)）血液病學/腫瘤門診Hwang等（2003）所有類型的BTP163（41%）397控制相當好的慢性痛調(diào)查西班牙加泰羅尼亞姑息治療組Gomez-Batiste等（2002）所有類型的BTP218（89%）245穩(wěn)定的止痛劑控制的基線痛調(diào)查晚期患者醫(yī)院Zeppetella等（2000）所有類型的BTP615（65%）1095需要阿片類藥物治療的慢性痛（91%用阿片類藥物治療）調(diào)查國際多中心研究Caraceni和Portenoy(1999)短暫性痛243（39%）631一般腫瘤痛調(diào)查疼痛門診Petzke等（1999）[7]所有類型的BTP84（51%）164阿片類藥物控制的中度以下的背景痛調(diào)查腫瘤中心Portenoy等（1999）[2]事件痛10（24%）42一般腫瘤痛晚期肺癌跟蹤研究，平均觀察時51天家庭或門診患者Mercadante等（1994）所有類型的BTP19（95%）20一般腫瘤痛跟蹤研究，平均觀察時間20天晚期患者醫(yī)院Ashby等(1992)事件痛30（31%）98重度或不能耐受的晚期腫瘤痛，沒有進行阿片類藥物常規(guī)治療跟蹤研究家庭或門診患者Mercadante等（1991）運動相關(guān)的疼痛172（93%）184一般腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）疼痛門診Banning等（1991）所有類型的BTP41（65%）63阿片類藥物控制的中度以下強度的背景痛調(diào)查疼痛門診Portenoy和Hagen(1990)BTP（未定義）15（83%）18常規(guī)治療不能控制的腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）普通門診Kerr等(1988)疼痛類型BTP發(fā)生數(shù)及比率(%)患者數(shù)目納入標準方法學研究設(shè)置研究2021/4/278爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率2000年針對英國倫敦414例癌癥住院病人進行的爆發(fā)痛的調(diào)查其中：33例因病情不能參加調(diào)查，136例無痛，其中245例報告疼痛404次，其中218例（89%）發(fā)生爆發(fā)痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.2021/4/279爆發(fā)痛（BTP）的特點2021/4/2710

爆發(fā)痛的特點-1

爆發(fā)痛的誘因：自發(fā)地發(fā)生：約20%-60%被觸發(fā)：約50%-60%藥物作用終末失效引起：約17-30%（藥物作用終末失效現(xiàn)象：由于在藥物劑量作用結(jié)束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導致了疼痛強度的增加）爆發(fā)痛與背景痛的關(guān)系：通常在相同的部位

Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.

2021/4/2711爆發(fā)痛的特點-2

發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強度是重度以上不可預測：大多數(shù)不可預測（59%）與慢性疼痛無必然聯(lián)系75%病人對疼痛控制不滿意Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.2021/4/2712102030405060軀體痛內(nèi)臟痛混合性疼痛神經(jīng)病理痛46%30%10%14%爆發(fā)性疼痛的分類Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.2021/4/2713爆發(fā)性疼痛（BTP）的發(fā)生機制2021/4/2714爆發(fā)性疼痛的發(fā)生機制

爆發(fā)痛的機制和腫瘤痛的機制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。

●

大約70-80%的患者的爆發(fā)痛與腫瘤損害有關(guān)，大約10-20%患者的爆發(fā)痛與抗腫瘤治療有關(guān)。引起爆發(fā)痛的機制可分為：軀體疼痛傷害，內(nèi)臟疼痛傷害，神經(jīng)病理傷害?？梢詥为氁部梢詤f(xié)同起作用可能存在的共同基本機制：外周和中樞敏化機制Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,ZeppetellaG,JPainSymptomManage2000;20:87–92

2021/4/2715爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估2021/4/2716爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估●

2005美國疼痛學會指南以及歐洲姑息治療協(xié)會推薦的全面的疼痛評估包括：

—發(fā)作頻度—每次發(fā)作持續(xù)時間—強度—誘因—以前和目前對于基線（持續(xù)性痛）的治療及其效力●

疼痛評估還應(yīng)該包括推測的病理生理以及疼痛綜合征的起源。

2021/4/2717爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估

目前臨床常用的評估方法：—視覺模擬疼痛評估法（Visualanalogscale）—數(shù)字疼痛評估法（Numericalratingscale）—主訴簡易疼痛評估法（Verbalratingscale）●直接針對爆發(fā)痛的測量工具

—爆發(fā)痛問卷（BreakthroughPainQuestionnaire，BPQ)●評定疼痛對患者功能和生活質(zhì)量干擾程度的工具

—簡明疼痛調(diào)查表（BriefPainInventory，BPI）●其他—BECK抑郁調(diào)查表，BECK焦慮調(diào)查表，操作狀態(tài)測量等

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爆發(fā)痛診斷的主要依據(jù)

—患者的主訴和護理者的客觀評估Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2，PortenoyRK，Pain1999;81:129–134.

2021/4/2718爆發(fā)性疼痛（BTP）治療指導原則2021/4/2719爆發(fā)性疼痛（BTP）的治療指導原則全面評估：由于爆發(fā)痛的多變性，在治療之前要對爆發(fā)痛全面評估，以確定疼痛的特點、病因和病理生理以及疼痛與患者的整體臨床狀況的聯(lián)系?！駥?nèi)在病因的直接治療：如對疼痛區(qū)的放療、對骨折的外科復位，腸梗阻的減壓以及局部感染的抗生素治療等。

●如果每日爆發(fā)痛次數(shù)≧３次，要調(diào)整常規(guī)的按時給藥劑量：爆發(fā)痛的發(fā)生與基線止痛劑（通常是阿片類藥物）的用藥方案有關(guān)，對每名患者都需要考慮對常規(guī)的阿片類藥物劑量進行調(diào)整，增加這種阿片類藥物的劑量，一直達到最滿意的效果或患者不能耐受或出現(xiàn)難以控制的副作用?！裰苯俞槍Ρl(fā)痛的止痛治療：應(yīng)用“解救劑量”或追加所需劑量的阿片類藥物。Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2021/4/2720爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療2021/4/2721爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療原則藥物治療能有效控制基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛，緩解爆發(fā)痛●

有效治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛需要按時給予（ATC）鎮(zhèn)痛藥，多采用長效或控緩釋藥物?！袢绻颊呓邮芗瘁尠⑵愃幬镏委熁A(chǔ)持續(xù)性疼痛，應(yīng)將劑量逐漸減少，轉(zhuǎn)為滴定使用控緩釋阿片類藥物。

●如果ATC控緩釋阿片類藥物有效并且患者能耐受，不應(yīng)再使用即釋阿片類藥物治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛。

●需要對基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛進行定期評估，以確保疼痛能夠得到有效控制?！袢绻虺掷m(xù)性疼痛得不到很好控制而發(fā)生爆發(fā)痛，臨床醫(yī)師可能會增加ATC阿片類藥物總劑量并重新評估患者對藥物的反應(yīng)或考慮合理地縮短給藥間隔。Ref:疼痛治療管理2021/4/2722爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療原則

●按時給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍?！袢绻A(chǔ)持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)病例，理想的治療方案應(yīng)該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應(yīng)在幾分鐘內(nèi)起效，作用時間大約30分鐘?！?/p>

由于目前沒有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下幾個因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進行個體化的治療。Ref:疼痛治療管理2021/4/2723爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療●爆發(fā)痛的控制標準24h內(nèi)發(fā)生BTP的次數(shù)控制在2～3次以內(nèi)EAPC（歐洲姑息治療學會）推薦治療BTP的阿片類藥物，應(yīng)是每日嗎啡總劑量的5%—17%，然后謹慎地根據(jù)臨床效果增減劑量如果治療后每24h仍發(fā)生2次以上爆發(fā)痛，則應(yīng)增加日用藥劑量而非用藥次數(shù)以達到更強的鎮(zhèn)痛效果2021/4/2724爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療

阿片類藥物治療爆發(fā)性疼痛：阿片類藥物是治療爆發(fā)痛的主要鎮(zhèn)痛藥：可采用同一種阿片類藥物治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛和爆發(fā)痛阿片類藥物控緩釋劑型：治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛即釋阿片類藥物：治療爆發(fā)痛，種類可根據(jù)治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛的阿片藥物選擇2021/4/2725爆發(fā)性疼痛(BTP)的藥物治療——嗎啡●

嗎啡：最常選用的強阿片鎮(zhèn)痛藥口服易吸收，血漿半衰期期約３小時即釋劑型：需要盡快控制疼痛，處理爆發(fā)痛時使用嗎啡即釋劑型EAPC推薦的治療爆發(fā)痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據(jù)效果增減劑量嗎啡控緩釋劑型（如：美施康定）：需要控制持續(xù)基礎(chǔ)疼痛時使用用量與腎功能有關(guān)，與體表面積、身高和體重無關(guān)爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在2-3次/天以內(nèi),否則應(yīng)增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數(shù)如果疼痛控制不滿意應(yīng)1-2天調(diào)整劑量一次，按25%-50%的幅度增加2021/4/2726爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療

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非阿片類鎮(zhèn)痛藥：如：對乙酰氨基酚和選擇性、非選擇性COX-2抑制劑等此類藥物有劑量限制性毒性，起效慢，作用時間相對長及其他毒性目前尚無已發(fā)表的證據(jù)支持這類藥物治療爆發(fā)痛抗抑郁藥，抗驚厥藥及其他輔助用藥：也沒有已發(fā)表的證據(jù)支持治療爆發(fā)痛一般指南推薦阿片類藥物治療爆發(fā)痛

2021/4/2727爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療

給藥途徑：控制爆發(fā)痛的阿片類藥物應(yīng)迅速起效，作用持續(xù)時間相對短；口服給藥及經(jīng)口腔粘膜給藥：嗎啡、羥考酮即釋劑型是處理爆發(fā)痛最常用的口服阿片藥口服給藥需要30分鐘或更長時間才能起效，適合可預知的偶發(fā)痛發(fā)作前的預防門診患者，一般推薦口服給藥或經(jīng)口腔粘膜給藥治療爆發(fā)痛胃腸外給藥途徑：是治療爆發(fā)痛重要的給藥途徑特別適合于住院患者及寧養(yǎng)院患者2021/4/2728爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療

給藥劑量：一般指南推薦阿片類藥物劑量為每日總劑量的5%-17%由于爆發(fā)痛的病因，嚴重程度和持續(xù)時間不同，給藥劑量也需要滴定，像治療基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛要滴定阿片類藥物一樣2021/4/2729爆發(fā)性疼痛（BTP）—結(jié)論

爆發(fā)痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需解決的一類問題。處理爆發(fā)痛包括藥物、非藥物治療和患者教育。阿片類藥物是治療爆發(fā)痛的主要藥物治療爆發(fā)痛的阿片類藥物的種類最好與控制基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛的阿片類藥物相同，這樣方便劑量滴定及不良反應(yīng)處理劑量一般是每日總劑量的5%-17%，也需要劑量滴定，劑量個體化給藥途徑：對于門診患者，通常給予口服或經(jīng)口腔粘膜吸收的藥物,對住院病人更適合胃腸外給藥對于自發(fā)性、無法預知的爆