兒童精神藥物應(yīng)用2

兒童精神藥物應(yīng)用2兒童少年期精神藥物治療注意問(wèn)題嚴(yán)格掌握用藥指征，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益使用前向家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明、告之藥代動(dòng)力學(xué)影響藥物的作用藥物治療對(duì)認(rèn)知、發(fā)育的副作用2中樞神經(jīng)興奮劑中樞興奮劑主要治療ADHD哌甲酯（包括短效、中效和控釋劑）利他林專注達(dá)3抗精神病藥由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制，兒童青少年抗精神病藥應(yīng)用的研究遠(yuǎn)落后于成人。典型抗精神病藥非典型抗精神病藥與典型抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥在成人中治療精神分裂癥和其它精神障礙都更有效、更安全，促進(jìn)了非典型抗精神病藥在兒童和青少年中的應(yīng)用。4非典型抗精神病藥部分非典型抗精神病藥被慎用于治療兒童少年期精神障礙，使用時(shí)要權(quán)衡利弊臨床資料主要是小樣本的開放研究和病例報(bào)道治療兒童少年期精神障礙有較好的耐受性和療效5非典型抗精神病藥的臨床應(yīng)用兒童少年期精神分裂癥兒童少年期心境障礙（雙相障礙）兒童少年期其他精神障礙

精神發(fā)育遲滯伴精神障礙廣泛性發(fā)育障礙多動(dòng)障礙品行障礙抽動(dòng)障礙

6利培酮Treatmentofschizophreniainadultsandadolescentsaged13-17years(FDA08/2007)對(duì)于精神分裂癥目前尚缺乏15歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)治療兒童少年期精神分裂癥的有效率、劑量、起效時(shí)間等，國(guó)內(nèi)外資料各異現(xiàn)有資料提示利培酮治療兒童少年期精神分裂癥有效，針對(duì)個(gè)例進(jìn)行劑量調(diào)整可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響其長(zhǎng)期應(yīng)用的主要限制因素可能是EPS和體重增加

7利培酮治療青少年精神分裂癥

起始劑量0.5mg/day

目標(biāo)劑量3mg/day

有效劑量范圍1-6mg/day8阿立哌唑

Thepharmacokineticsofaripiprazoleanddehydro-aripiprazoleinpediatricpatients13to17yearsofageweresimilartothoseinadultsaftercorrectingforthedifferencesinbodyweights.ABILIFYisindicatedforthetreatmentofSchizophreniainadolescents13to17yearsofage(FDA10/2007)Dailydosesof10mgand30mg

目前尚缺乏在兒童中的足夠臨床經(jīng)驗(yàn)9阿立哌唑FDA批準(zhǔn)的兒童青少年適應(yīng)征aripiprazole阿立哌唑,商品名Abilify

青少年精神分裂癥（13-17歲）2007年11月兒科雙相障礙（10-17歲）2008年8月兒童孤獨(dú)癥易激惹（6-17歲）2009年11月孤獨(dú)癥易激惹癥狀的起始劑量2mg/d，推薦劑量5-10mg/d，最大劑量15mg/d

10奧氮平Zyprexa用于13-17歲精神分裂癥患者(FDA06/2009)尚無(wú)在18歲以下人群中的研究情況奧氮平對(duì)兒童少年期精神分裂癥具有良好的療效。對(duì)于難治性患者奧氮平的療效可能不及氯氮平奧氮平主要的副反應(yīng)是體重增加和嗜睡11喹硫平Seroquel獲準(zhǔn)用于13-17歲的精神分裂癥患者(FDA06/2009)本品用于兒童和青少年的安全性和有效性尚未進(jìn)行評(píng)價(jià)許多開放性研究表明,喹硫平治療兒童少年期精神分裂癥療效肯定喹硫平的主要副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、體重增加

12齊拉西酮PediatricUse:safetyandeffectivenessnotestablishedforschizophrenialessthan13yearsofage,forbipolarmanialessthan10yearsofage,andforautisticdisorderlessthan5yearsofage兒童患者使用齊拉西酮的安全性和療效尚未評(píng)估13利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮，F(xiàn)DA都批準(zhǔn)可用于13-17歲精神分裂癥患兒，但FDA專家小組成員表示擔(dān)憂安全數(shù)據(jù)的缺乏，特別是在更小的10-14歲組的兒童中。他們呼吁對(duì)這一群體要持續(xù)跟蹤。FDA強(qiáng)調(diào)在幼兒中，缺乏證據(jù)支持藥物有效，建議謹(jǐn)慎使用。 中文藥品說(shuō)明書中均表示缺乏18歲以下兒童青少年用藥的資料，安全性和療效尚不明確。14研究發(fā)現(xiàn)氯氮平在治療難治性青少年精神分裂癥的效果優(yōu)于氟哌啶醇和奧氮平，然而氯氮平由于有粒細(xì)胞減少、癲癇發(fā)作、肝功能異常以及強(qiáng)迫癥的不良反應(yīng)，因而臨床應(yīng)用有所限制。15兒童青少年雙相障礙非典型抗精神病藥治療兒童青少年雙相障礙的資料十分有限，借鑒成人的研究結(jié)果利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑，齊拉西酮已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)運(yùn)用于兒童及青少年(10-17歲)雙相障礙躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作急性期的治療

文獻(xiàn)報(bào)道非典型抗精神病藥可單獨(dú)治療或合并治療兒童青少年雙相障礙根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證依據(jù)的實(shí)證指引藥物選擇16FDA批準(zhǔn)的非典型抗精神病藥（AAPs）成人雙相障礙適應(yīng)征

藥物雙相抑郁

雙相躁狂

混合發(fā)作急性期維持期急性期維持期急性期維持期阿立哌唑√√√√奧氮平√√√√喹硫平√√√√√利培酮√√齊拉西酮√√17利培酮Alone,orincombinationwithLithiumorValproate,fortheshort-termtreatmentofacutemanicormixedepisodesassociatedwithBipolarⅠDisorderinadults,andaloneinchildrenandadolescentsaged10-17years(FDA06/2007)對(duì)于雙相情感障礙的躁狂發(fā)作目前尚缺乏18歲以下兒童及青少年的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)研究證實(shí)利培酮單一治療或聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對(duì)兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)有效18喹硫平許多病例報(bào)告喹硫平具有治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作）的作用許多學(xué)者認(rèn)為,奧氮平聯(lián)合碳酸鋰、丙戊酸鹽治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)療效顯著19兒童少年期其他精神障礙利培酮Treatmentofirrtabilityassociatedwithautisticdisorderinchildrenandadolescentsaged5-16years(FDA10/2006)對(duì)于品行障礙和其它行為紊亂目前尚缺乏5歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)阿立哌唑用于治療6-17歲自閉癥兒童與青少年的異常情緒(FDA)多項(xiàng)研究顯示,奧氮平能改善兒童少年期雙相障礙、精神分裂癥、注意缺陷/多動(dòng)障礙中的興奮、沖動(dòng)癥狀

20兒童少年期其他精神障礙

利培酮逐步取代氟哌啶醇等傳統(tǒng)的抗精神病藥物治療兒童少年期沖動(dòng)攻擊行為(精神發(fā)育遲滯,品行障礙,對(duì)立違抗障礙,廣泛性發(fā)育障礙)利培酮對(duì)少年期輕中度精神發(fā)育遲滯患者表現(xiàn)的嚴(yán)重沖動(dòng)障礙,也有一定療效低劑量利培酮對(duì)兒童少年期抽動(dòng)障礙,注意缺陷多動(dòng)障礙的沖動(dòng)行為有良好的療效21抗抑郁藥大多數(shù)藥物未獲得應(yīng)用于兒童青少年人群兒童青少年抗抑郁藥應(yīng)用的爭(zhēng)議集中在藥物的療效、不良反應(yīng)及自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響等方面三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)較明顯基本少用多選用SSRIsSNRIsNRIs22抗抑郁藥主要治療兒童青少年心境障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、ADHD兒童青少年服用SSRIsSNRIs的副作用與成人相仿且不常見，主要為腸胃不適、頭暈或稍嗜睡23兒童抑郁癥藥物選擇原則和劑量?jī)和钟舭Y治療原則是由德克薩斯州藥物規(guī)則系統(tǒng)計(jì)劃(TMAP)的專家于1999年建立，并于2005年一次專家研討會(huì)上得到更新。藥物療法推薦SSRI類作為兒童青少年抑郁癥起始階段的治療藥物，如起始藥物治療無(wú)效建議換用另一種SSRI類藥物；如兩種SSRI類藥物均治療無(wú)效，則換用其他種類的抗抑郁藥繼續(xù)單藥治療；如仍無(wú)效，可選擇抗抑郁藥的聯(lián)合治療以提高治療應(yīng)答。24美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用的藥物氟西汀抑郁癥8-18歲，強(qiáng)迫癥7-17歲舍曲林強(qiáng)迫癥6-17歲氟伏沙明強(qiáng)迫癥8-17歲艾司西酞普蘭抑郁癥12-17歲25兒童抑郁癥推薦使用的抗抑郁藥氟西汀兒童青少年抑郁癥常用治療劑量為一日5～60mg艾司西酞普蘭兒童青少年抑郁癥常用劑量為一日5～20mg舍曲林兒童青少年強(qiáng)迫癥治療。其常用劑量為一日25～200mg但是關(guān)于舍曲林的安全性評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步更為深入的大樣本研究。26兒童抑郁癥的藥物治療氟西汀是兒童青少年抑郁癥的第一選擇，艾司西酞普蘭、西酞普蘭和舍曲林等可作為SSRI類藥物中的第二選擇。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量，足量足療程治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。27兒童抑郁癥不推薦使用的抗抑郁藥帕羅西汀文拉法辛丁胺苯丙酮（安非他酮）三環(huán)類抗抑郁藥28兒童抗抑郁藥使用注意事項(xiàng)美國(guó)FDA于2004年10月提出所有用于兒童青少年的抗抑郁藥都要標(biāo)示黑框警告，且建議：

對(duì)接受藥物治療的兒童青少年應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，治療第1個(gè)月，每周隨訪一次，4～8周每?jī)芍茈S訪一次，12周以后根據(jù)需要進(jìn)行隨訪。尤其是在治療開始的前兩周，要密切注意激越、攻擊行為的出現(xiàn)及抑郁癥癥狀的惡化、沖動(dòng)轉(zhuǎn)為躁狂或引起自殺等不良反應(yīng)。29兒童抑郁癥維持治療基于現(xiàn)有的兒童青少年抑郁癥相關(guān)研究，建議單次發(fā)作、兩次輕度或間隔5年以上的發(fā)作可不考慮維持治療；但連續(xù)兩或三次嚴(yán)重發(fā)作的，需接受至少1～3年的維持治療；第二次發(fā)作并伴有精神癥狀、嚴(yán)重的功能損害、嚴(yán)重自殺傾向和治療抵抗的患者，以及三次以上發(fā)作患者應(yīng)考慮長(zhǎng)期維持治療；治療藥物均應(yīng)選擇既往用過(guò)并取得療效的藥物。30抗抑郁藥TCAs

氯米帕明限于5歲及5歲以上兒童使用SNRIs

文拉法辛在兒童/青少年(6-17歲)中的不良反應(yīng)與成人相似NaSSAs

18歲以下的人群的有效性安全性尚未明確NDRIs

安非他酮臨床研究不用于18歲以下的人群,對(duì)兒童的有效性安全性尚未明確NRIs

瑞波西汀兒童不宜使用31抗抑郁藥SSRIs

舍曲林6-12歲兒童,建議使用較低劑量氟伏沙明8歲以上兒童強(qiáng)迫癥,日最大劑量200毫克艾司西酞普蘭可用于12-17歲抑郁癥的治療(FDA2009)32抗抑郁藥FDA、英國(guó)藥品及衛(wèi)生產(chǎn)品管理(MHRA)只批準(zhǔn)氟西汀用于治療兒童青少年抑郁障礙MHRA建議帕羅西汀不用于18歲以下兒童少年舍曲林和氟伏沙明只被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的治療圣·約翰草可用于12歲以上的青少年抑郁癥的治療33托莫西汀(Atomoxetine)是美國(guó)FDA于2002年批準(zhǔn)用于治療注意缺陷多動(dòng)障礙的非中樞興奮劑類藥物。（擇思達(dá)）34心境穩(wěn)定劑主要治療兒童青少年雙相障礙、沖動(dòng)攻擊行為碳酸鋰12歲以下兒童禁用丙戊酸鈉、丙戊酸鎂6歲以下慎用卡馬西平拉莫三嗪35心境穩(wěn)定劑可單一使用或聯(lián)合使用原則上一種心境穩(wěn)定劑合并一種非典型抗精神病藥，不建議同時(shí)應(yīng)用兩種非典型抗精神病藥聯(lián)合用藥注意藥物相互作用36

心境穩(wěn)定劑

或與其它藥物組合治療的療效/安全性

LiVALCBZLi*4/34/2VAL4/3*4/2CBZ4/24/2*CCBs3/1-/-3/1APs4/34/34/3CZP4/23/43/1RIS3/44/4-0ZP-/---BZs3/5--GPT3/53/53/5LTG4/54/24/337鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜藥(sedatives)指能緩和激動(dòng)，消