全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略

全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略全科醫(yī)療中的

臨床診療思維與策略

張延德作者簡介：副主任醫(yī)師中西醫(yī)雙文憑市重點中醫(yī)專科—肛腸科主任※萬源市首批名中醫(yī)※中華中醫(yī)藥學(xué)會會員※中華中藥學(xué)會肛腸分會理事※中國醫(yī)師協(xié)會肛腸專業(yè)委員會會員※政協(xié)四川省萬源市第五屆委員會常務(wù)委員臨床思維，是指運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)知識，以〔病〕人為中心。臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進(jìn)展正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。

思維-是指在表象〔感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象〕和概念根底上進(jìn)展理性認(rèn)識的過程。表達(dá)思維的工具是語言；思維的形式是概念、判斷和推理等；思維的方法是抽象、歸納、演繹、分析與綜合等。臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識疾病和防治疾病。一個正確診斷或治療方案確實立，除了要求我們掌握診療疾病的根本理論、根本技能和臨床經(jīng)歷外，還必須具備正確的臨床思維方法和能力。全科醫(yī)學(xué)的臨床診治思維應(yīng)表達(dá)的根本原那么是：以病人為中心〔〕以問題為導(dǎo)向〔〕以證據(jù)為根底〔〕堅持經(jīng)歷思維和理論思維的統(tǒng)一、邏輯思維與形象思維的統(tǒng)一、分科思維與整體思維的統(tǒng)一、問題思維與辯證思維的統(tǒng)一、單一思維與多元思維的統(tǒng)一、微觀思維與宏觀思維的統(tǒng)一、具象思維與抽象思維的統(tǒng)一。主要的哲學(xué)思想：系統(tǒng)論、方法論、唯物論、辯證法、整體觀。一個醫(yī)學(xué)專家必定是一個哲學(xué)家！一、全科醫(yī)師

臨床思維能力的培養(yǎng)要求〔一〕對醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變的認(rèn)識：促進(jìn)安康、對抗疾病/死亡對抗早死〔救死扶傷〕提高生命質(zhì)量〔醫(yī)學(xué)〕〔醫(yī)學(xué)+全人照顧〕從“治療醫(yī)學(xué)〞開展為“照顧醫(yī)學(xué)〞〔圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量〕提高生命品質(zhì)——死得更晚、活得更好〔二〕充分認(rèn)識新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)：〔1〕預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持安康；〔2〕緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；〔3〕照顧并治愈病人，對不能治愈者的照護(hù)；〔4〕防止過早死亡，遵循臨終關(guān)心。開展社區(qū)衛(wèi)生效勞要求效勞模式向“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)〞模式的轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的安康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力?！踩呈自\-全科醫(yī)師的能力要求■具有執(zhí)業(yè)資格、到達(dá)主治醫(yī)師及以上資質(zhì)■具有在社區(qū)獨立地開展臨床工作的能力。能提供綜合性效勞，能診治80%以上各科常見病癥、常見疾病、常見問題■具有識別或排除少見但可能威脅病人生命的疾病〔問題〕的能力■具有及時正確處置和轉(zhuǎn)診的能力■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生■與病人一對一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師〔四〕“以病人為中心〞的效勞模式■以病人為中心的效勞模式指導(dǎo)下的“全人照顧〞模式整體醫(yī)學(xué)。重視患病部位與全身的關(guān)系，既看病又看人?！鲠t(yī)患伙伴性的互動式、合作式共同參與的診療模式?！鰧嵤┈F(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在病癥的背后提醒出潛在的心理、社會、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決問題?！参濉橙漆t(yī)學(xué)的系統(tǒng)性整體性思維

環(huán)境安康問題社會社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個人身心疾患軀體疾病分析性復(fù)原性思維系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反響開展靜止病理過程二、全科醫(yī)療臨床診治思維方法〔一〕以問題為導(dǎo)向的診療思維模式■以病人為中心，問題為導(dǎo)向的診療思維非常重要。在基層醫(yī)療和衛(wèi)生保健效勞中，大局部安康問題尚處于早期未分化階段，大多數(shù)病人都是以病癥〔問題〕而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的病癥都是由于自限性疾病〔或一過性的〕引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些病癥根本就是由于心理社會因素引起的。“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；安康問題多于軀體疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞〞。這就是基層〔社區(qū)、家庭〕醫(yī)學(xué)的根本思路。必須熟悉和掌握以常見病癥〔主訴〕為切入點的診斷與鑒別診斷思路。必須熟悉和掌握社區(qū)常見問題及其特點。為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。常見病癥〔1〕偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏〔乏力〕、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆偏重于外科：各種創(chuàng)傷〔損傷〕、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢偏重于五官：視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡偏重于婦幼：生長緩慢、驚厥、閉經(jīng)、痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征常見病癥〔2〕社區(qū)〔基層〕常見安康問題的臨床特點〔一〕大局部安康問題尚處于早期未分化階段〔二〕常伴隨大量的心理、社會、家庭問題〔三〕急性問題、自限性〔一過性〕疾患出現(xiàn)的比例較高〔四〕慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高且持續(xù)時間長，對安康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下〔五〕社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱匿性〔七〕安康問題的原成因和影響通常都是多方面的和錯綜復(fù)雜的〔八〕社區(qū)常見安康問題發(fā)生后就醫(yī)的只是是局部人〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于醫(yī)院〔專科醫(yī)生〕〔二〕全科醫(yī)療中的臨床診治思維程序全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對產(chǎn)生病癥的最可能的病因做出初步診斷，并同時排除嚴(yán)重的疾病。全面詳細(xì)的病史：主訴為主線的現(xiàn)病史、個人的既往史、家族史、社會行為史都至關(guān)重要，據(jù)之可對80%的問題做出初步判斷。注意非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。全面而有重點的體檢：應(yīng)該根據(jù)病史和初步判斷全面而又有重點選擇性地進(jìn)展。細(xì)致的體檢對捕捉早期和模糊的體征十分重要。社區(qū)〔基層〕醫(yī)療中的臨床診療與決策程序收集信息推理判斷表達(dá)、溝通共同決策詳盡準(zhǔn)確病史體檢化驗和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置益處、風(fēng)險、預(yù)后首選方案確定方案知情記錄、簽字確定診斷檢驗1〔+〕經(jīng)歷排除不是演檢驗2〔+〕假設(shè)〔多個〕檢驗3〔-〕類比繹檢驗4〔+〕歸檢驗5〔-〕納評價：確認(rèn)，或否認(rèn)，或修改病史、流行病學(xué)、病癥、體征假設(shè)-演繹法在臨床上的應(yīng)用示意圖全科醫(yī)療中根本的診斷路徑〔綱要〕:1. 細(xì)心傾聽病人陳述病癥，同步觀察行體與表情。2.了解病癥的性質(zhì)〔特點、加重、緩解的因素〕和病程特點〔急性、慢性、反復(fù)發(fā)作〕；3.判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。任何病癥均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，對此必須保持警覺；在疾病開展過程中，還要警覺新的問題合并癥的發(fā)生。4. 根據(jù)病人的病癥和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型病癥的鑒別診斷〔通常2-5個〕。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：〔1〕根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該病癥的可能性，以及該病癥由某種疾病所引起的機(jī)率的大小；〔2〕一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如心肌堵塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等；〔3〕有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的病癥和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)展適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除最不可能診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時，需作進(jìn)一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽〔陰〕性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見，社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出準(zhǔn)確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)展修訂以及考慮新的鑒別診斷?！踩掣镜呐R床診治思維方法l

三種最根本的診斷思維方法：從病癥入手的診斷思維方法：為印象診斷，如對疼痛十步分析法〔誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨病癥〕。從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法〔診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病〕、排除診斷法、目錄診斷法、經(jīng)歷診斷法、接近診斷法。從系統(tǒng)入手的診斷思維方法：假設(shè)病癥、體征、疾病已集中地提示某器官、系統(tǒng)的病變問題常采用從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法沿此器官系統(tǒng)進(jìn)展疾病的定位、性質(zhì)判斷和病種的界定。

臨床推理性思維方法l流程圖推理法，利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進(jìn)展臨床決策l窮極推理法l假設(shè)-演繹推斷法★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段〔使用窮極推理法〕→鑒別排除階段〔除外診斷法〕→認(rèn)定階段〔歸縮診斷法〕★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最正確治療方案的認(rèn)定階段歸縮診斷法模擬圖

咳鐵銹色痰〔定性病菌〕右下胸病咳嗽〔定位為呼吸系統(tǒng)病〕急性發(fā)熱〔首先考慮定性為急性炎癥性〕結(jié)論：右下肺鏈球菌肺炎

三、全科醫(yī)療臨床流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)〔發(fā)病狀況：散發(fā)與爆發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等〕對于醫(yī)生進(jìn)展臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)?！哺怕适侵敢粋€特定事件〔疾病〕發(fā)生的機(jī)率〕〔一〕概率方法在臨床診療中的應(yīng)用舉例：概率推斷法一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。

金標(biāo)準(zhǔn)真病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性D合計N〔二〕對診斷試驗和篩檢試驗的評價真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)１．靈敏度靈敏度〔〕又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗檢測陽為性而實際有病的人數(shù)，即真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率〔〕，它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=A×100﹪２．特異度特異度〔〕是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率〔〕，它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。D×100﹪高靈敏度的診斷試驗適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大高特異度診斷試驗適用于：①假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人心身上嚴(yán)重危害時，例如診斷病人患癌而準(zhǔn)備實施化療；②肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。３．假陰性率假陰性率〔〕又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人〔Ａ＋Ｃ〕中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這局部病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪４．假陽性率假陽性率〔〕又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人〔Ｂ＋Ｄ〕中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這局部病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。BB+D×100﹪四、臨床診斷與鑒別診斷方法〔一〕臨床診斷分類：病因?qū)W診斷病理解剖學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷綜合診斷臨時診斷〔印象性診斷〕，如:發(fā)熱待查、慢性咳嗽待查。〔二〕臨床診斷與鑒別診斷工作流程診療工作程序化的優(yōu)點：能簡明扼要地勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與根本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開場與完畢，中間是一系列過程及重要決策點。是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的根本功，必須給予高度重視?！踩酬愂龊退伎疾∪藸顩r的根本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診時間。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別表達(dá)：〔1〕在身體的哪個部位？〔2〕性質(zhì)如何？〔急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等〕〔3〕數(shù)量〔頻度〕、強(qiáng)度、損傷程度如何？〔4〕何時開場的，是持續(xù)性〔持續(xù)時間〕/發(fā)作性、進(jìn)展性的？〔5〕什么情況下發(fā)生/誘因？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？4．以前是否有類似的主訴，如有請答復(fù)：〔1〕當(dāng)時做過哪些檢查？〔2〕當(dāng)時告知病人是什么原因？〔3〕當(dāng)時是如何治療的？效果如何？5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史?！才c主訴或疾病治療有關(guān)的〕8．社會史?！才c主訴或疾病治療有關(guān)的〕9．病人的：〔1〕想法；〔認(rèn)為自己患了何病？〕〔2〕關(guān)心；〔擔(dān)憂什么？〕〔3〕期望?！蚕胂笞陨韺l(fā)生什么？〕10．就診時的情況：〔1〕急性和/或慢性疾??？〔2〕主訴的嚴(yán)重程度？〔3〕需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果?！矠榱舜_證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可承受性、平安性、本錢等選擇和解釋診斷試驗〕13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷〔最主要的假設(shè)〕是什么？15．你還疑心可能有其他診斷嗎？〔“備選〞診斷〕16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計病人的預(yù)后如何〔病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等〕？18．你打算給病人進(jìn)展什么治療、處置和咨詢？〔包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可承受的本錢〕19．你將如何監(jiān)控治療？20．假設(shè)首定治療方案