女性生殖系統(tǒng)疾病

女性生殖系統(tǒng)疾病女性生殖系統(tǒng)疾病女性生殖系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容主要內(nèi)容子宮頸疾病葡萄胎√慢性子宮頸炎侵蝕性葡萄胎√子宮頸上皮不典型增生√絨毛膜癌√子宮頸癌√胎盤部位滋養(yǎng)層細胞腫瘤子宮體疾病卵巢腫瘤子宮內(nèi)膜增生癥乳腺疾病子宮內(nèi)膜異位乳腺纖維囊性變子宮腫瘤乳腺增生性疾妊娠滋養(yǎng)層細胞腫瘤乳腺癌√第一節(jié)子宮頸疾病一、子宮頸上皮不典型增生（）子宮頸上皮不典型增生屬癌前病變。表現(xiàn)在子宮頸上皮細胞出現(xiàn)不同程度的異型性：細胞大小不一，核大濃染、核漿比例失調(diào)，染色質(zhì)增粗、核大小不一、核分裂像增多、有病理性核分裂、細胞極性紊亂等。宮頸正常鱗狀上皮子宮頸上皮不典型增生子宮頸上皮不典型增生不典型增生分級不典型增生可分三級：Ⅰ級（輕度）:異型細胞局限于上皮層的下1/3區(qū)。Ⅱ級（中度）:異型細胞累及上皮層下部的1/3至2/3。Ⅲ級（重度）:增生的異型細胞超過全層的2/3。一般，級別越高，發(fā)展為浸潤癌的機會越多；級別越低，自然消退的機會也越多。輕度不典型增生重度不典型增生中度不典型增生二、子宮頸原位癌（）指鱗狀上皮全層癌變，異型明顯，但病變局限于上皮全層，尚未突破基底膜子宮頸原位癌光鏡下：上皮層完全為癌細胞所取代，細胞大小、形狀不一，呈圓形、卵圓形、梭形，偶見巨核、多核，排列紊亂，層次不清，極向消失。核大濃染、大小及形狀不一、染色質(zhì)增粗，核分裂像常見，并有病理性核分裂像。胞漿相對減少，核漿比值增大。原位癌累及腺體光鏡下：原位癌癌細胞可由表面沿基底膜伸入腺體內(nèi)，致整個或部分腺上皮為癌細胞所取代，但未突破腺體基膜，腺管輪廓尚存。屬于原位癌的范疇。宮頸上皮內(nèi)新生物由于重度非典型增生和原位癌沒有明顯界限，且生物學(xué)行為亦無差異，因此將宮頸上皮的非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)腫瘤（，）。Ⅰ級（輕度）不典型增生ⅠⅡ級（中度）不典型增生ⅡⅢ級（重度）不典型增生及原位癌Ⅲ上皮的不典型增生－原位癌－浸潤癌是一個逐漸連續(xù)發(fā)展的過程。但并非所有子宮頸浸潤癌的形成均必須通過這一過程，也不是所有的上皮不典型增生均必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進展性和可逆性，決定于病變的范圍及程度。是女性生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡以40～60歲最多，平均年齡50歲。由于宮頸涂片工作的開展，很多子宮頸癌能在早期被發(fā)現(xiàn)，因此晚期癌遠較過去為少。五年生存率明顯提高。三、子宮頸癌

（）（一）病因和發(fā)病機制宮頸癌的病因尚無定論，一般認為與早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢及感染等因素有關(guān)。近年來對病毒病因研究較多，經(jīng)性傳播感染是宮頸癌致病主要因素之一，尤其是16、18、31、33型與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系密切，為致癌高風(fēng)險亞型，而與尖銳濕疣有關(guān)的為6、11為致癌低風(fēng)險亞型有關(guān)。16、18的基因與上皮基因整合后，使P53和基因失活，活化導(dǎo)致上皮細胞失控性增生。吸煙及免疫缺陷可增加致癌風(fēng)險。子宮頸癌的組織發(fā)生來源：宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮、柱狀上皮下的儲備細胞子宮頸管粘膜柱狀上皮。子宮頸癌的組織類型主要有：鱗狀細胞癌腺癌（二）病理變化1、子宮頸鱗癌子宮頸鱗癌在子宮頸癌中最為常見，其發(fā)生率約占子宮頸惡性腫瘤的90％以上。根據(jù)癌發(fā)展的過程，可分早期浸潤癌及浸潤癌。⑴早期浸潤癌或微小浸潤性鱗狀細胞癌（）是指癌細胞突破基底膜，向固有膜間質(zhì)浸潤，浸潤深度不超過基底膜下5，在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細胞條索或小團塊。一般肉眼不能判斷，只能在顯微鏡下確診。指癌組織突破基底膜，明顯浸潤到間質(zhì)內(nèi)，浸潤深度超過基底膜下5，并伴有臨床癥狀者。肉眼觀：外生菜花型內(nèi)生浸潤型潰瘍型⑵浸潤癌

（）子宮頸癌子宮頸癌子宮頸癌

子宮頸癌

光鏡下：按其分化程度可分為三型：①高分化鱗癌：約占20％，癌細胞主要為多角形，似鱗狀上皮的棘細胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，對放射線不敏感②中分化鱗癌：約占60％，多為大細胞型，癌細胞為橢圓形或大梭形，無明顯癌珠，核分裂像和細胞異型性較明顯，對放射線較敏感。③低分化鱗癌：約占20％，多為小細胞型，細胞呈小梭形，似基底細胞，異型性及核分裂像都很明顯，缺乏角化及細胞間橋?qū)Ψ派渚€最敏感，但預(yù)后較差。子宮頸鱗狀細胞癌子宮頸鱗癌子宮頸腺癌較鱗癌少見，其發(fā)生率約占宮頸癌的1025％左右，在20歲以下青年女性的宮頸癌中，則以腺癌為多。其組織發(fā)生主要來源于宮頸表面及腺體的柱狀上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲備細胞。大體類型與鱗癌基本相同。鏡下，呈一般腺癌的結(jié)構(gòu)可分為高分化、中分化、低分化。宮頸腺癌對放射線不敏感，易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早爭取手術(shù)治療，預(yù)后較宮頸鱗癌差。2、子宮頸腺癌（三）、子宮頸癌的擴散和轉(zhuǎn)移主要擴散途徑是直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少。1）、直接蔓延：向上：蔓延至宮體向下：侵犯陰道向兩側(cè)：累及宮旁及盆壁向前后：侵犯膀胱和直腸子宮頸癌直接蔓延子宮頸癌直接蔓延2）、淋巴道轉(zhuǎn)移：最重要最多見的轉(zhuǎn)移宮頸癌→子宮旁淋巴結(jié)→閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→腹股溝及骶前淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)3）、血道轉(zhuǎn)移：少見可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝子宮頸癌淋巴道轉(zhuǎn)移示意圖1）早期癥狀不明顯。2）出現(xiàn)癥狀者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，接觸性出血，白帶增多。3）晚期腫瘤浸潤神經(jīng)，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，繼發(fā)感染。7、臨床病理聯(lián)系臨床分期臨床期別及組織分級是影響患者預(yù)后的主要因素0期：原位癌Ⅰ期：嚴格局限于子宮頸Ⅱ期：癌灶超過子宮頸，但未擴展到盆腔壁；癌累及陰道，但未達陰道下1/3。Ⅲ期：癌擴展到盆腔壁；癌灶累及陰道下1/3。Ⅳ期：癌灶超過真骨盆；癌灶累及膀胱或直腸；發(fā)生轉(zhuǎn)移。滋養(yǎng)層細胞腫瘤包括葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌共同特征：滋養(yǎng)層異常。都有尿及血清水平異常第二節(jié)滋養(yǎng)層細胞腫瘤一、葡萄胎亦稱水泡狀胎塊（），其病因及本質(zhì)尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認為葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)層細胞腫瘤。病理變化肉眼觀：病變局限于宮腔內(nèi)。典型的葡萄胎由于胎盤絨毛高度水腫而形成薄壁透明囊性葡萄樣物，內(nèi)含清液。大小不一，直徑0.5～2、3，它們之間有細蒂相連，形如葡萄串。所有絨毛都形成葡萄狀，沒有胎兒或其附屬物，稱完全性葡萄胎（）；部分絨毛形成葡萄狀，仍有部分正常絨毛，且常伴有或不伴有胎兒或其附屬物，稱部分性葡萄胎（）。葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎光鏡下：葡萄胎鏡檢有3個特點：①絨毛因間質(zhì)水腫而增大，并有水泡形成；②間質(zhì)血管消失或稀少；③滋養(yǎng)層細胞有不同程度的增生。在這些特點中以滋養(yǎng)層細胞增生最重要。增生的滋養(yǎng)層細胞可為合體細胞或細胞滋養(yǎng)層細胞，大多兩者混合并存，并具有一定的異型性。完全性葡萄胎往往增生明顯。部分性葡萄胎常為局限性、輕度增生。葡萄胎葡萄胎3、臨床病理聯(lián)系閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮明顯增大，超過正常月份，無胎心、胎動，升高可作為監(jiān)測指標(biāo)4、預(yù)后8090%可治愈，10%可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，23%可發(fā)展為絨毛膜癌（部分性葡萄胎一般不發(fā)展為絨毛膜癌）

二、侵蝕性葡萄胎（）1、病理變化大體：子宮肌壁內(nèi)可見水泡狀組織侵入的病灶，或出現(xiàn)紫藍結(jié)節(jié)鏡下：與葡萄胎相似，不同點是水泡狀絨毛侵入子宮肌層，且往往侵入肌層深層，引起組織破壞，甚至穿破肌壁引起大出血，細胞滋養(yǎng)層細胞及合體滋養(yǎng)層細胞增生顯著并有細胞異型2、結(jié)局多數(shù)病人經(jīng)化療，預(yù)后良好

有無絨毛結(jié)構(gòu)是它與絨毛膜癌的主要區(qū)別3、臨床特征多次清宮后子宮復(fù)舊不全（因肌層內(nèi)含絨毛）

持續(xù)陽性

陰道持續(xù)不規(guī)則流血

可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶

簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。主要臨床表現(xiàn)是在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中濃度顯著升高。三、絨毛膜癌（）病理變化肉眼觀：子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個或多個紫藍色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或為多數(shù)結(jié)節(jié)浸潤子宮肌層，常達漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡檢三有：1）異常增生的滋養(yǎng)層細胞：細胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細胞排列紊亂、參差相嵌，細胞異型性大2)出血3)壞死三無：1）無間質(zhì)2）無血管3）無絨毛子宮絨毛膜上皮癌及陰道壁轉(zhuǎn)移原發(fā)癌位于子宮底部，呈暗紅色（圖中為黑色）血腫樣結(jié)節(jié)，并轉(zhuǎn)移到陰道壁絨毛膜癌癌組織沒有間質(zhì)，癌巢由兩種細胞組成：1．合體細胞樣細胞；2．細胞滋養(yǎng)層細胞樣細胞大體標(biāo)本鏡下改變絨毛膜癌臨床癥狀為陰道大量、不規(guī)則流血，子宮增大迅速，血和尿內(nèi)有高滴度的。絨癌易侵入血管，故血道轉(zhuǎn)移是其主要特點，最多見轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。自應(yīng)用化療后，絨癌的死亡率已顯著下降。第三節(jié)乳腺疾病

正常乳腺主要由大、中、小各級導(dǎo)管以及由末梢導(dǎo)管構(gòu)成的小葉和周圍結(jié)締組織組成。在雌激素、孕激素的作用下，其導(dǎo)管上皮可發(fā)生周期性變化。尤其在妊娠后期，乳腺小葉發(fā)育，末梢導(dǎo)管轉(zhuǎn)化成能分泌乳汁的腺泡。到了哺乳期，常因乳汁郁積、導(dǎo)管阻塞等原因而引起乳腺炎癥。發(fā)生在年輕女性或生育期婦女的乳腺腫塊多為良性纖維腺瘤和乳腺病，其發(fā)生率也甚高。然而在40-60歲患者，一旦乳腺出現(xiàn)腫塊則應(yīng)特別警惕乳腺癌的發(fā)生，它是女性最常見的惡性腫瘤之一。3乳腺癌

（）來自乳腺導(dǎo)管（特別是末梢導(dǎo)管）上皮和腺泡上皮的惡性腫瘤。為女性惡性腫瘤的第一位，好發(fā)于40-60歲的婦女，男性罕見。臨床表現(xiàn)以無痛性乳房腫塊為最多見。好發(fā)于外上象限，其次為中央?yún)^(qū)，其他部位少見。（一）病因和發(fā)病機制與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的危險因素包括：歐美人種、遺傳傾向、年齡增長、生育期長（即初潮早而絕經(jīng)晚）、不育、生育過遲、肥胖、服用雌激素、避孕藥使用、伴上皮不典型增生的乳腺病、對側(cè)乳腺癌和內(nèi)膜癌等。較為肯定的可概括為下列三方面因素：1、遺傳因素2、雌激素的作用包括內(nèi)源性雌激素水平過高或外源性雌激素刺激。3、環(huán)境影響（二）病理變化好發(fā)部位：以外上象限為多見，約占50%，其次是乳腺中央?yún)^(qū)，約占20%，而其他象限均占10%。組織起源：乳腺癌以起源導(dǎo)管上皮者占90%，起源于小葉者僅占10%。類型粉刺癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌非浸潤性癌乳頭病伴導(dǎo)管原位癌小葉原位癌乳腺癌浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性癌浸潤性小葉癌特殊類型癌（一）非浸潤性癌（原位癌）1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌（）發(fā)生于乳腺小葉的終末導(dǎo)管，癌細胞局限于擴張的導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完好。一、病理變化（1）粉刺癌（）大體：灰白色，切面可見擴張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色牙膏樣壞死物質(zhì)，擠壓時可由導(dǎo)管溢出，像粉刺。（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌（有不同程度異型，細胞小，結(jié)構(gòu)多樣：乳頭狀，篩孔狀，管狀，實性。鏡下：導(dǎo)管擴張，緊貼管壁者為排列紊亂的腫瘤細胞，細胞異型，體積大，胞漿豐富，核大深染，見核分裂像型，瘤細胞排列成實體狀，中央有大的壞死灶，壞死區(qū)常見鈣化。⑵小葉原位癌：(腫瘤來自末梢導(dǎo)管和腺泡，但未穿破基膜。)

鏡下：癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，擴張的末梢導(dǎo)和腺泡中充滿單一松散排列的癌細胞。癌細胞小呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少?；啄ね暾?。肉眼觀：無明顯特征,常在乳腺切除標(biāo)本中無意發(fā)現(xiàn).70%為多中心性，雙側(cè)乳腺患者占3040%。因腫塊小，臨床一般捫不到腫塊。佩吉特?。?導(dǎo)管內(nèi)癌細胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴散，累及乳頭和乳暈。鏡下：表皮內(nèi)見大而異型，胞質(zhì)透明的腫瘤細胞，細胞散在或成簇分布。病變下方可見導(dǎo)管內(nèi)癌。大體：乳頭及乳暈可見滲出和淺表潰瘍，呈濕疹樣改變，又稱濕疹樣癌。肉眼觀：腫瘤邊界不清，質(zhì)地堅硬，呈灰白色。切面有沙礫感，如同果汁不多的梨肉，內(nèi)有散在黃色小點，此為腫瘤壞死。晚期，腫瘤象樹根樣向周圍浸潤，深者可達筋膜，甚至浸潤肌肉。2、浸潤癌⑴浸潤性導(dǎo)管癌由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而來，為乳腺癌中最常見的類型，約占乳腺癌的70％，以40～60歲婦女為最多見。鏡檢：1、組織形態(tài)多樣，癌細胞組成實體團塊或腺樣結(jié)構(gòu)，兩者?；旌洗嬖凇０┘毎３识嘈涡?，核異型性明顯，核分裂像易見，局部可見瘤細胞壞死。2、其中多數(shù)病例主要由實體癌細胞團組成，稱為實體癌。一般根據(jù)實體癌的癌實質(zhì)與纖維組織間質(zhì)比例的不同，又將其分為單純癌（實質(zhì)與間質(zhì)量大致相等），硬癌（癌實質(zhì)少而間質(zhì)多）和不典型髓樣癌（癌實質(zhì)多而間質(zhì)少，間質(zhì)內(nèi)常無淋巴細胞浸潤），硬癌髓樣癌單純癌由小葉原位癌突破小管或末梢導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤所致。在大體上很像硬癌，腫塊不規(guī)則盤狀，與周圍乳腺組織的邊界不清。鏡檢：特征是癌細胞排列松散，呈細條索狀或單行串珠樣浸潤于成束的纖維組織之間，這些細胞并無組成小葉的痕跡。癌細胞小，大小一致，多呈圓形、橢圓形或梭形，核分裂象少見。有時可見從小葉原位癌向浸潤性小葉癌過渡的形態(tài)。鑒于20%浸潤性小葉癌可累及雙側(cè)乳腺，因此必須對對側(cè)乳腺加以仔細檢查和隨訪。⑵浸潤性小葉癌（三）臨床病理聯(lián)系乳腺癌患者常以無痛性腫塊起病，起初尚可被推動。隨著腫瘤的浸潤性生長