人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理概述TKA術(shù)后疼痛機(jī)制鎮(zhèn)痛策略目標(biāo)概述

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）

——解除膝關(guān)節(jié)疼痛

——

重建膝關(guān)節(jié)功能

TKA日趨成熟

TKA數(shù)量10%-20%遞增概述TKA術(shù)后

60%會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重疼痛

30%為中等度疼痛

95%產(chǎn)生焦慮不安Bonica,PostoperativePain.Philadelphia,1990,P461McHughGA,physicalfunctioningandqualityoflifeofindividualsawaitingtotaljointreplacement.JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：TKA圍手術(shù)期最主要問題概述脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征概述TKA術(shù)后疼痛

影響術(shù)后的早期功能鍛煉延遲關(guān)節(jié)功能恢復(fù)深靜脈血栓肺栓塞感染……BuvanendranA,etal.JAMA.2003,290(18):2411-8吳海山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀及思考.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007,23(18):2814-5TKA術(shù)后良好鎮(zhèn)痛

——手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一概述TKA術(shù)后疼痛機(jī)制機(jī)制手術(shù)或創(chuàng)傷外周炎癥反應(yīng)中樞COX-2表達(dá)增加痛覺超敏術(shù)后急性疼痛中樞神經(jīng)可塑性改變慢性疼痛持續(xù)存在持續(xù)存在SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng)纖維膜離子通透性改變疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間炎性介質(zhì)激肽類、5-羥色胺組胺等直接或間接感覺纖維的代謝和興奮性術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉的損傷、神經(jīng)的損傷）止血帶的原因血管內(nèi)皮損傷肌肉損傷神經(jīng)損傷血管內(nèi)皮CoX-2、PGs炎性介質(zhì)表達(dá)血管內(nèi)皮損傷氧自由基釋放炎癥介質(zhì)疼痛介質(zhì)細(xì)胞因子、趨化因子細(xì)胞粘附分子5~20min內(nèi)增加肌肉損傷缺血、充血股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷神經(jīng)損傷

神經(jīng)：

神經(jīng)周圍微血管：止血帶壓力缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹異常和水腫，使局部組織內(nèi)營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性疼痛閾值下降“痛覺致敏”作用傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)疼痛閾值下降痛覺致敏傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低功能鍛煉功能鍛煉t手術(shù)區(qū)域血液機(jī)化、瘢痕組織形成、軟組織及韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術(shù)后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會(huì)使患者的疼痛感覺放大。脛骨髓腔壓力改變手術(shù)后疼痛慢性疼痛

術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛）。神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型?！冻扇耸中g(shù)后疼痛處理專家共識(2008)》鎮(zhèn)痛策略人類與疼痛的抗?fàn)幹雇窗踩?zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個(gè)體化給藥

PCA多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。）多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥

(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）策略一、術(shù)前心理輔導(dǎo)（PsychologicalCounseling）增強(qiáng)信任感緩解恐懼和焦慮提高心理承受閾值減少疼痛放大效應(yīng)SjolingM，postoperativepainandsatisfactionwithpainmanagement.Patienteducationandcounseling.2003.51(2):169-176策略二、超前鎮(zhèn)痛(Pre-emptiveAnalgesia)

在疼痛出現(xiàn)前給藥提高痛閾Skinner：聯(lián)合應(yīng)用非麻醉鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛效果確實(shí)Moiniche：超前鎮(zhèn)痛不改善疼痛SkinnerHB.ResultsofamultimodalanalgesictrialInvolvingpatientswithtotalhiportotalkneearthroplasty.AmJOrthop,2004,33(2):85-92MoinicheS.Aqualitativeandquantitativesystematicreviewofpreemptiveanalgesiaforpostoperativepainrelieftheroleoftimingofanalgesia.Anesthesiology,2002;96:725-741中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強(qiáng)阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥立即手術(shù)延期手術(shù)COX2抑制劑

﹢/﹣弱阿片類藥物

﹢/﹣阿片類藥物（弱→強(qiáng)）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋策略三、多模式鎮(zhèn)痛方案(multimodelAnalgesia)多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性減少單一藥物的副反應(yīng)減少嗎啡類藥物用量避免麻醉藥物的成癮性KehletH,Thevalueofmultimodalorbalancedanalgesiainpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993;77(5):1048-1056策略1、腰椎中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法：硬膜外（PCEA）時(shí)間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、曲馬多、利多卡因、腎上腺素PCEA

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強(qiáng)，全身影響相對小缺點(diǎn)：呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染有出血傾向的病人禁用策略2、全身性鎮(zhèn)痛方法：口服、肌注、靜脈PCA時(shí)間：一次、持續(xù)藥物：NSAIDS、強(qiáng)阿片藥物、右美沙芬、可樂定靜脈PCA優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，起效快缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓產(chǎn)生耐受性和依賴性

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏調(diào)制外周傷害感受器GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用策略COX-2抑制劑包括

塞來昔布

帕瑞昔布帕立昔布伐地昔布優(yōu)點(diǎn)：安全有效，避免不良反應(yīng)缺點(diǎn)：心血管副作用，影響腎功能策略3、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腰叢時(shí)間：單次、持續(xù)藥物：羅哌卡因、布吡卡因、可樂定、腎上腺素優(yōu)點(diǎn)：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應(yīng)，全身副作用少缺點(diǎn)：技術(shù)要求高；抑制神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，延緩康復(fù)進(jìn)程策略4、關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、利多卡因、腎上腺素、NSAID優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單缺點(diǎn)：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關(guān)節(jié)感染AndersenL,CompressingBandageprolongsanalgesiceffectoflocalinfiltrationanalgesiantotalkneearthroplasty.RegionalAnesthesiaandPaMedicine,2007,32(5Suppl1):23ToftdahlK.ComparisonOfperi2andintraarticularanalgesiawithfemoralnerveblockAftertotalkneearthroplasty.arandomizedclinicaltrial.ActaOrthop,2007,78:172-179雞尾酒療法1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一提出：指通過三種或三種以上藥物聯(lián)合地使用雞尾酒療法我院膝關(guān)節(jié)置換局部雞尾酒療法（Cocktail）氟比洛芬酯100mg嗎啡5mg地塞米松

5mg慶大霉素16萬單位腎上腺素0.5mg生理鹽水用法：

—20ml后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL—20ml股四頭肌、髕下脂肪墊—60ml其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下100ml策略5、合理使用止血帶神經(jīng)肌肉損傷——時(shí)間、壓力縮短使用止血帶時(shí)間;降低止血帶的壓力：肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力LOP<130mmHg時(shí)加40mmHg，LOP131-190mmHg時(shí)加60mmHg，LOP>190mmHg時(shí)加80mmHg,兒童患者加50mmHgWorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7策略6、其他冷療法減輕患者術(shù)后腫脹程度減少引流量減輕疼痛反應(yīng)鹽酸芬太尼透皮電刺激自控經(jīng)鼻給藥途徑WorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關(guān)節(jié)感染鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單嗎啡、利多卡因單次、持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射技術(shù)要求高；抑制神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，延緩康復(fù)進(jìn)程良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應(yīng)，全身副作用少羅哌卡因、可樂定單次、持續(xù)外周神經(jīng)阻滯心血管副作用，影響腎功能安全有效，避免不良反應(yīng)塞來昔布單次、持續(xù)COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓操作簡單，起效快羅哌卡因單次、持續(xù)靜脈PCA呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強(qiáng)，全身影響相對小嗎啡、利多卡因單次、持續(xù)PCEA缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)藥物時(shí)間比較圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方案(本院)麻醉科根據(jù)患者具體情況選擇PCA或PCEA關(guān)節(jié)科術(shù)前：塞來昔布200mgbid術(shù)中：嗎啡注射液