任務(wù)肝臟疾病患者護(hù)理

肝臟疾病病人的護(hù)理

第一頁(yè)，共55頁(yè)。學(xué)習(xí)要求專業(yè)才能：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)歷。社會(huì)才能：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法才能：可以運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)肝臟疾病的病人正確施行護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)展安康指導(dǎo)。第二頁(yè)，共55頁(yè)。學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：肝臟疾病病人的臨床表現(xiàn)、診斷原那么和護(hù)理。難點(diǎn)：肝癌的病因與分類、病理生理。第三頁(yè)，共55頁(yè)。案例導(dǎo)入

患者，男，48歲，有慢性肝炎病史15年，近2個(gè)月上腹持續(xù)性隱痛，半月來(lái)疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為“肝癌”。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者的臨床診斷是什么？？2.該患者主要護(hù)理問(wèn)題是什么？3.主要護(hù)理措施是什么？第四頁(yè)，共55頁(yè)。肝臟解剖生理概要1.肝臟位于右上腹。2.肝臟上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5～6肋間。下界右側(cè)與右肋弓一致。3.肝血供：25%～30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70%～75%來(lái)自門靜脈。第五頁(yè)，共55頁(yè)。肝臟的生理功能：分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒功能吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟解剖生理概要第六頁(yè)，共55頁(yè)。肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫第七頁(yè)，共55頁(yè)。細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。第八頁(yè)，共55頁(yè)。

病因病原菌入侵肝臟的途徑膽道系統(tǒng)肝動(dòng)脈門靜脈淋巴系統(tǒng)肝臟開放性損傷其它第九頁(yè)，共55頁(yè)。臨床特點(diǎn)病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒病癥明顯。寒顫和高熱：39~40℃呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。肝區(qū)疼痛：持續(xù)脹痛或鈍痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等。體征：常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大。第十頁(yè)，共55頁(yè)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、膿液檢查、肝功能、血培養(yǎng)等。影像學(xué)檢查：X線、B超、核素掃描、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素全身支持治療膿腫穿刺引流中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)第十二頁(yè)，共55頁(yè)。阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，大多為單發(fā)性大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。第十三頁(yè)，共55頁(yè)。病因腸道阿米巴感染后，溶組織阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝臟。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。病理門靜脈內(nèi)繁殖播散，阻塞門靜脈分支造成部分缺血壞死。阿米巴滋養(yǎng)體分泌溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、液化及膿腫形成。膿腔較大，膿液為果醬色，較粘稠，無(wú)臭、無(wú)菌。第十五頁(yè)，共55頁(yè)。臨床特點(diǎn)起病緩慢，病程長(zhǎng)。發(fā)熱：體溫持續(xù)38~39℃，呈弛張熱或間歇熱；伴畏寒、多汗。腹痛：右上腹持續(xù)性隱痛，可伴右肩胛部放射痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、體重減輕、消瘦、貧血等。體征：肝臟腫大、部分有明顯壓痛和叩擊痛。第十六頁(yè)，共55頁(yè)。輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，以嗜酸性粒細(xì)胞增高明顯。阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性。糞便可乙狀結(jié)腸鏡潰瘍面刮片可找到阿米巴滋養(yǎng)體。第十七頁(yè)，共55頁(yè)。治療非手術(shù)治療抗阿米巴治療支持治療手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺肝膿腫或閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)第十八頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1.安康史2.身體狀況3.心理狀況第十九頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理診斷

體溫過(guò)高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥第二十頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施有效控制感染，注意高熱的護(hù)理1、引流管護(hù)理1〕妥善固定2〕取半臥位3〕嚴(yán)格無(wú)菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋〔瓶〕4〕拔管當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。5〕為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。2、高熱的護(hù)理第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施病情觀察：生命體征、腹部體征加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。肝癌第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。肝癌明星——傅彪第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。肝癌

原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為2—5：1。國(guó)內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏。國(guó)外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人，占全世界的45%第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性肝癌的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率第二十六頁(yè)，共55頁(yè)?！惨弧巢《拘愿窝祝翰《拘愿窝资窃l(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病親密相關(guān)肝炎病毒是促癌因素之一病因及發(fā)病機(jī)理第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。(二)

肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素：年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染

國(guó)際上公認(rèn)的公式

HBV0rHCV肝硬化肝癌病因及發(fā)病機(jī)理第二十八頁(yè)，共55頁(yè)?！踩滁S曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用?！菜摹筹嬘盟廴荆撼靥林猩L(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源與肝癌有關(guān)?！参濉称渌夯瘜W(xué)性物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、農(nóng)藥等。病因及發(fā)病機(jī)理第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。病理大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >5cm，單/多個(gè)肝破裂結(jié)節(jié)型較多 <5cm,

右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好第三十頁(yè)，共55頁(yè)。

塊狀型病理第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。

結(jié)節(jié)型病理第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。彌漫型病理第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。病理細(xì)胞分型：

1.肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞開展而來(lái)

2.膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞開展而來(lái)

3.混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、脾2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)病癥大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何病癥和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過(guò)去認(rèn)為3-6月如今認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡10月8月4月2月第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。1．病癥(1)肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人有肝區(qū)疼痛，為最常見且出現(xiàn)較早的病癥。呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起如病變進(jìn)犯膈，疼痛可牽涉右肩；如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，那么可完全無(wú)痛或僅有細(xì)微鈍痛。當(dāng)肝外表的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開場(chǎng)迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，那么引起暈厥和休克。臨床表現(xiàn)

第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。(2)消化道病癥常有食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉(3)全身病癥有乏力、進(jìn)展性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)等。少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，進(jìn)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響引起內(nèi)分泌和代謝異常。表現(xiàn)為低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。肝大有此類表現(xiàn)的病人，應(yīng)警覺肝癌。臨床表現(xiàn)

第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。2.體征(1)肝腫大呈進(jìn)展性，質(zhì)堅(jiān)硬，外表多有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。如癌腫外表有出血壞死，那么在觸診時(shí)可有輕重不等的壓痛。肝癌突出在右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可見部分飽滿膨隆。腫大的肝癌可以壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈而產(chǎn)生吹風(fēng)樣血管雜音，可在腹壁相應(yīng)部位聽到。臨床表現(xiàn)

第三十八頁(yè)，共55頁(yè)?！?〕黃疸：一般晚期出現(xiàn)，由于肝細(xì)胞受損，或癌腫壓迫、進(jìn)犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致〔3〕肝硬化征象：肝癌伴門脈高壓者有脾大、側(cè)枝循環(huán)建立及腹水表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)癌栓栓塞：肺動(dòng)脈:可引起肺堵塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛;下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降；

臨床表現(xiàn)

第四十頁(yè)，共55頁(yè)。4.并發(fā)癥〔1〕上消化道出血：原因：食道靜脈曲張表現(xiàn)：嘔血或黑便〔2〕肝性腦?。荷窠?jīng)精神異?！?〕癌結(jié)節(jié)破裂出血原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；休克；肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張?！?〕繼發(fā)感染

臨床表現(xiàn)

第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。1.癌腫標(biāo)記物的檢測(cè)〔1〕甲胎蛋白(AFP)肝細(xì)胞癌的甲胎蛋白陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①甲胎蛋白大于400ug/L，持續(xù)4周；②甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降；③甲胎蛋白在200ug／L以上的中等程度持續(xù)8周?！?〕其他腫瘤標(biāo)記物肝癌時(shí)血清內(nèi)升高的酶有：γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ－GT2)，陽(yáng)性率可達(dá)90％?！?〕其他異常凝血酶原〔AP〕、α－L－巖藻糖苷酶〔AFU〕等活性增高。輔助檢查第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。

2．超聲波檢查3．CT檢查4．MRI檢查

5．肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查

輔助檢查第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。1.凡有肝病史的中年人，特別是男性病人，不明原因肝大，消瘦，應(yīng)做AFP檢測(cè)。2.年齡35歲以上，肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎標(biāo)記陽(yáng)性者，進(jìn)展每年1－2次的AFP檢測(cè)和超聲檢測(cè)。3.AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。早期診斷要點(diǎn)第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。1.手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法，對(duì)診斷明確并有手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)。2.化學(xué)藥物治療和放射治療化學(xué)藥物治療常用的藥物有：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤、順鉑等。3.介入治療經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)展肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，少數(shù)患者可以到達(dá)治愈。

治療要點(diǎn)第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。4.無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。5.冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮冷凍治療，通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，到達(dá)治療或減積的目的。6.熱凝固治療:通過(guò)微波或射頻，在腫瘤部分產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，到達(dá)治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療一樣。治療要點(diǎn)第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理診斷1.疼痛與癌細(xì)胞進(jìn)犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。5.恐懼：與擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān)第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨病癥2.一般護(hù)理：〔1〕肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息?！?〕飲食飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。