骨性關(guān)節(jié)炎治療與護(hù)理

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

的康復(fù)治療與護(hù)理骨一科

第一頁，共66頁。學(xué)習(xí)目的Contents骨性關(guān)節(jié)炎的定義（熟悉）1骨性關(guān)節(jié)炎的病因（了解）2骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)（掌握）3骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療與護(hù)理（掌握）45骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與保健〔討論〕第二頁，共66頁。為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？

在許多人看來，關(guān)節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號致殘性疾病。目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有4億人。在亞洲地區(qū)，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關(guān)節(jié)炎。目前，我國的關(guān)節(jié)炎患者估計在１億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎.第三頁，共66頁。CentersforDiseaseControlandPrevention,MMWR,2001;50:120-125聽力問題四肢僵硬精神情緒問題視力問題中風(fēng)17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8%ofAllDisabilities關(guān)節(jié)炎腰背痛心臟病，動脈硬化呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病18歲以上成人致殘的常見原因第四頁，共66頁。骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因第五頁，共66頁。定義:骨性關(guān)節(jié)炎〔〕是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病等。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。第六頁，共66頁。第七頁，共66頁。骨性關(guān)節(jié)炎第八頁，共66頁。骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開場，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病。如今多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。第九頁，共66頁。病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第十頁，共66頁。分類原發(fā)性部分性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性〔部分的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病〕代謝性〔痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等〕骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥第十一頁，共66頁。發(fā)病因素〔一〕危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形

第十二頁，共66頁。發(fā)病因素〔二〕誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有病癥。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動第十三頁，共66頁。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病癥是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。第十四頁，共66頁。

加重因素代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙第十五頁，共66頁。疼痛關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因第十六頁，共66頁。疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等第十七頁，共66頁。

1、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從細(xì)微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛第十八頁，共66頁。疼痛特點活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開場變換體位時疼痛，活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。假設(shè)負(fù)重前站起，先活動一下不負(fù)重的腿膝，再站起那么疼痛就會減輕或不痛。第十九頁，共66頁。疼痛特點主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。第二十頁，共66頁。2、腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹到達(dá)與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第二十一頁，共66頁。3、畸形膝內(nèi)翻畸形〔見圖〕第二十二頁，共66頁。膝內(nèi)翻畸形第二十三頁，共66頁。4.功能障礙

骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。第二十四頁，共66頁。實驗室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，明晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以到達(dá)幾千，主要為單核細(xì)胞。偶爾見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑。第二十五頁，共66頁。

X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的根本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。第二十六頁，共66頁。X線檢查在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。第二十七頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)

X正位片

〔膝OA〕第二十八頁，共66頁。骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕病癥，延緩病程的開展第二十九頁，共66頁。目前的康復(fù)治療方法1非藥物治療2藥物治療3手術(shù)治療第三十頁，共66頁。骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉理療助行工具職業(yè)訓(xùn)練第三十一頁，共66頁。病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療根本原那么有正確的理解.醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)展正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物和減輕體重可以減輕病癥、改善功能。

第三十二頁，共66頁。適當(dāng)休息在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)防止久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。第三十三頁，共66頁。飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時OA進(jìn)展較快第三十四頁，共66頁。有益的鍛煉游泳、漫步、腳踏車。堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動第三十五頁，共66頁。理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。中藥熏蒸、熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。中藥離子透入。艾箱灸治療。第三十六頁，共66頁。理療透熱或超聲療法可用于解除急亞性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。TDP治療、HYJ微波炎癥治療、超聲波均有消炎止痛的良效。第三十七頁，共66頁。輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等第三十八頁，共66頁。藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解病癥.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反響性，防止副作用。第三十九頁，共66頁。藥物有以下幾類(一)單純止痛藥物〔二〕非甾體類藥〔三〕鎮(zhèn)痛藥物〔四〕皮質(zhì)激素〔五〕關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物〔六〕外用藥物第四十頁，共66頁。(一)單純止痛藥物

美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進(jìn)展性加重疼痛病癥的活動前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，防止因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。第四十一頁，共66頁?！捕撤晴摅w類藥為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反響，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解病癥，但不能改善病情開展，長期使用還可以引起許多不良反響，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。第四十二頁，共66頁。〔二〕非甾體類藥NSAIDs有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等第四十三頁，共66頁。〔三〕皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。第四十四頁，共66頁?！菜摹酬P(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望可以改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解病癥。第四十五頁，共66頁。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉〔玻璃酸鈉〕〔hyaluronicacid〕作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否認(rèn)者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。第四十六頁，共66頁。透明質(zhì)酸〔HA〕透明質(zhì)酸屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分骨關(guān)節(jié)病患者的滑液中透明質(zhì)酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關(guān)節(jié)，滑膜合成透明質(zhì)酸的功能低下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物光滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久第四十七頁，共66頁?！擦惩庥盟幬锔嗨庮愜浉囝惙筚N類噴霧類第四十八頁，共66頁。手術(shù)治療病癥嚴(yán)重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術(shù)治療第四十九頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療手術(shù)目的去除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié)第五十頁，共66頁。骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第五十一頁，共66頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅。或者用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生(纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。第五十二頁，共66頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第五十三頁，共66頁。人工膝關(guān)節(jié)置換人工膝關(guān)節(jié)是結(jié)合膝關(guān)節(jié)本身解剖、生理學(xué)特點設(shè)計出來的人工關(guān)節(jié)假體，用來替代人體原來的膝關(guān)節(jié)。人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾部分組成。

第五十四頁，共66頁。理想的關(guān)節(jié)置換無痛恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度穩(wěn)定永久性脫位－1％松動

>90%10年生存率下肢靜脈栓塞/肺栓塞感染－1％活動度受限髕骨不穩(wěn)定

3－5％并發(fā)癥第五十五頁，共66頁。人工膝關(guān)節(jié)置換第五十六頁，共66頁。第五十七頁，共66頁。護(hù)理(一)骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時最主要的治療是休息.護(hù)士應(yīng)特別強調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息。一旦關(guān)節(jié)炎病癥消除，應(yīng)盡快恢復(fù)受累關(guān)節(jié)鍛煉。第五十八頁，共66頁。護(hù)理(二)鍛煉(活動范圍等長等張等力活動姿勢和強度)有助于保持軟骨組織安康和關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?并能增加肌腱和肌肉的應(yīng)力吸收，每天進(jìn)展伸展運動非常重要。把有方案的運動作為治療的一部分有可能使膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不開展,甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)。應(yīng)保持休息和鍛煉之間的平衡，日間每4~6小時要休息一下，以便軟骨能吸收關(guān)節(jié)液中的水分和營養(yǎng)第五十九頁，共66頁。護(hù)理(三)由于骨關(guān)節(jié)炎與肥胖、缺鈣、維生素A和D缺乏有關(guān)。因此，在飲食起居上護(hù)士要注意宣教以下幾點：(1)要適當(dāng)增加戶外活動鍛煉，盡量防止長期臥床休息(2)進(jìn)高鈣食品，必要時補充鈣劑(3)超體重者宜控制飲食，減輕體重以利于減輕關(guān)節(jié)負(fù)重(4)蛋白質(zhì)的攝入要有限度(5)要增加多種維生素攝入，如維生素A、B、B1、