膽石病的整體護(hù)理路徑

膽石病的整體護(hù)理路徑（5）使用疼痛評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，確定疼痛級(jí)別。（6）嘔吐物的性質(zhì)、顏色與量如何？（7）腹痛發(fā)生的誘因？（8）患者是否有發(fā)熱？體溫多少度？有否出現(xiàn)過(guò)寒戰(zhàn)？（9）排便的次數(shù)、糞便性質(zhì)？量與顏色如何？尿液的顏色與量？（10）過(guò)去有無(wú)胃腸疾病的病史？（11）是否喜愛(ài)高脂肪飲食及辛辣、刺激性食物？（12）過(guò)去是否接受過(guò)手術(shù)治療？（13）是否有高血壓、糖尿病病史？（14）對(duì)哪些食物或藥物有過(guò)敏反應(yīng)？（15）家族史：家族中是否有人曾患膽石??？2、專科護(hù)理評(píng)估（一）視診：1、鞏膜有無(wú)黃染？2、腹部皮膚顏色如何？有無(wú)瘙癢？3、腹部有無(wú)任何疤痕？（二）聽(tīng)診：腸鳴音是否正常？（三）觸診：1、是否觸及膽囊？2、腹肌的張力如何？3、有無(wú)壓痛感？4、有無(wú)腫塊？3、心理評(píng)估（1）患者對(duì)疾病是否有正認(rèn)識(shí)？對(duì)治療是否有信心？（2）是否感到害怕？感到無(wú)法入睡？（3）是否擔(dān)心住院治療費(fèi)用？（4）是否感到焦慮不安或恐懼？4、社會(huì)支持狀況（1）了解患者家庭經(jīng)濟(jì)能力是否能承擔(dān)所需費(fèi)用。（2）了解患者受教育程度。（3）患病時(shí)是否可以應(yīng)對(duì)自如？是否需要他人的協(xié)助？（4）了解患者對(duì)手術(shù)的思想準(zhǔn)備及心理反應(yīng)。5、健康教育需求（1）患者是否想了解自己的病情？（2）是否想了解手術(shù)的過(guò)程？（3）是否想了解相關(guān)檢查的目的、意義、方法？二、護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.腹痛2.發(fā)熱3.訴說(shuō)對(duì)自己病情不了解4訴說(shuō)對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)不了解5.高脂飲食6.肥胖7.多產(chǎn)次（女性）與結(jié)石嵌頓、膽囊或膽管平滑肌收縮有關(guān)與缺乏疾病與治療信息有關(guān)符合1符合2符合3符合4符合5、6或7疼痛體溫改變?nèi)狈膊∮嘘P(guān)知識(shí)缺乏手術(shù)治療知識(shí)健康維護(hù)能力改變?nèi)?、護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1、治療護(hù)理（1）熱情接待患者，責(zé)任護(hù)士作自我介紹，安排床位。（2）指導(dǎo)低脂飲食。（3）觀察體溫、腹痛情況。腹痛的觀察要點(diǎn)1.膽囊結(jié)石的典型癥狀是突發(fā)膽絞痛。突然發(fā)作的右上腹劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。在緩解期間，一部分患者無(wú)任何表現(xiàn)，部分患者常感右上腹或上腹部不適。有時(shí)由于體位的變動(dòng)，尚未經(jīng)治療，疼痛突然緩解消失，疼痛達(dá)高峰時(shí)常伴有惡心、嘔吐。2.多個(gè)膽囊管、膽總管下端梗阻時(shí)，惡心、嘔吐癥狀更為突出。疼痛的中心點(diǎn)在右上腹及劍突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等處。3.合并高血壓、動(dòng)脈硬化的老年患者，膽絞痛發(fā)作時(shí)可誘發(fā)心絞痛。4.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸是典型的夏柯三聯(lián)征?；颊吒雇磩≡觯霈F(xiàn)腹膜炎體征伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，甚至血壓下降等休克時(shí)，應(yīng)迅速、及時(shí)搶救及緊急手術(shù)準(zhǔn)備，以便解除膽管梗阻，引流膽汁，搶救生命。（4）處理醫(yī)囑，完善各項(xiàng)檢查。（5）高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)探望患者，了解患者的基本情況及需求。2、心理支持（1）支持性心理治療；傾聽(tīng)：耐心傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的擔(dān)憂和對(duì)治療護(hù)理的需求。解釋：行心理疏導(dǎo)，舉例或其他患者現(xiàn)身說(shuō)法。（2）對(duì)因擔(dān)憂影響睡眠者，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生溝通，術(shù)前用安眠藥。3.健康教育（1）入院介紹：環(huán)境？主管醫(yī)生、主管護(hù)士、作息制度、探視制度等。（2）講解：與疾病病因相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如脂肪飲食、肥胖、遺傳、生活習(xí)慣等。臨床表現(xiàn);膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、胃痛、氣脹、消化不良。介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前日（一）護(hù)理評(píng)估路徑（1）患者右上腹疼痛是否加劇？呈持續(xù)性或伴有陣發(fā)性加重？疼痛評(píng)分幾級(jí)？（2）患者體溫是否正常？是否出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)？（3）患者是否已完成相關(guān)檢查？對(duì)術(shù)前知道的掌握程度如何？（4）患者身、新是否調(diào)整在良好狀態(tài)？睡眠是否在良好狀態(tài)？（5）患者家屬是否能給予患者支持和幫助？（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.心跳加快、呼吸加速2.緊張、思想顧慮重重3.失眠與對(duì)手術(shù)安全擔(dān)憂和疼痛畏懼有關(guān)符合1、2或3焦慮（三）護(hù)理計(jì)劃于措施路徑1.治療護(hù)理（1）清晨抽血。（2）處理術(shù)前醫(yī)囑。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、皮試，告知患者術(shù)前晚禁食、口服瀉藥。（4）生命體征的觀察。（5）關(guān)注各種檢查結(jié)果回復(fù)報(bào)告單、手術(shù)同意書、輸血同意書。（6）高級(jí)責(zé)任護(hù)士綜合評(píng)估患者身心狀態(tài)，并進(jìn)行護(hù)理查房。（7）夜班巡視關(guān)注患者睡眠情況。2.心理護(hù)理（1）繼續(xù)支持性心理治療和呼吸放松治療。（2）教會(huì)患者床上大小便。3.健康教育（1）了解患者飲食和睡眠是否在良好狀態(tài)。（2）與家屬溝通，取得合作:對(duì)患者圍手術(shù)期支持情況。術(shù)日及術(shù)后陪護(hù)。知情同意。④貴重物品保管。（3）交代患者等待麻醉師檢查、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前探訪。（4）講解術(shù)前術(shù)后安置各種管道的目的和配合方法。手術(shù)日（一）護(hù)理評(píng)估路徑（1）術(shù)晨患者是否情緒穩(wěn)定，夜間睡眠是否好？患者是否自訴疼痛、輾轉(zhuǎn)不安或呻吟？（2）T管引流量、性質(zhì)、顏色如何？引流管是否通暢？（3）切口敷料是否滲血？（4）切口敷料是否滲液？（5）是否需要進(jìn)行留置管道知識(shí)指導(dǎo)？（6）是否需要進(jìn)行術(shù)后飲食知識(shí)指導(dǎo)/（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑

癥狀體征（特征）

相關(guān)因素

判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.自訴疼痛2.煩躁不安3.呻吟與手術(shù)有關(guān)符合1、2或3疼痛(傷口)4.有手術(shù)切口5.有留置管道6.柏油樣便或大便隱血與有手術(shù)切口、留置管道、細(xì)菌容易侵入有關(guān)，與膽管結(jié)石、炎癥、手術(shù)損傷有關(guān)符合4或5符合6有感染的危險(xiǎn)皮膚完整性受損有出血的危險(xiǎn)（三）護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1.治療護(hù)理（1）晨測(cè)生命體征。（2）告知患者更衣、貴重物品保管。（3）處理術(shù)前醫(yī)囑、插胃管、尿管。（4）檢查手術(shù)野，注射術(shù)前針。（5）術(shù)前核對(duì)，備齊各種檢查單，術(shù)中用物及藥品。（6）平車送入手術(shù)室。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)并交接。（7）術(shù)畢回室，接待過(guò)床。評(píng)估麻醉恢復(fù)情況，與手術(shù)室（或麻醉復(fù)蘇室）護(hù)士交接。（8）監(jiān)測(cè)生命體征，了解術(shù)中情況，檢查傷口情況，連接各種引流管。T管引流標(biāo)有明確標(biāo)志。（9）繼續(xù)禁食。（10）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口敷料滲血、滲液情況。（11）處理術(shù)后醫(yī)囑，按時(shí)完成輸液及抗生素的應(yīng)用。（12）觀察T管引流液的性質(zhì)、量。T管引流觀察要點(diǎn)：1.術(shù)后24h內(nèi)膽汁引流量約300-800ml。2.正常膽汁為深綠色或棕色，稠厚、色清亮、無(wú)渣。如發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時(shí)，提示有感染，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.避免引流速度過(guò)快、過(guò)多，如膽汁分泌多，引流量過(guò)大，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查銜接處有無(wú)松脫。4.密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽道梗塞發(fā)生。（13）觀察腹部情況，注意有無(wú)腹脹。2.心理護(hù)理（1）了解夜間睡眠情況。（2）術(shù)前深呼吸放松10-15min（3）鼓勵(lì)家屬陪伴送到手術(shù)室門口。

（4）術(shù)后作支持心理治療，傾聽(tīng)患者多手術(shù)的體驗(yàn)。開(kāi)解、安慰患者，鼓勵(lì)患者已過(guò)手術(shù)關(guān)，知道患者保持情緒的良好狀態(tài)，注意休息，促進(jìn)康復(fù)。3.健康教育（1）教會(huì)患者使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果欠佳者通知一聲或麻醉師。（2）輕微疼痛可忍，給予語(yǔ)言安慰。（3）如出現(xiàn)煩躁不安或呻吟，可通知醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛劑。（4）飲食指導(dǎo)，一般腸蠕動(dòng)恢復(fù)、有肛門排氣后可進(jìn)食清流。（5）翻身時(shí)注意保護(hù)引流管，防止滑脫、曲折。術(shù)后1-3天（一）護(hù)理評(píng)估路徑（1）患者是否自訴疼痛？（2）術(shù)后48-72hT管引流量、性質(zhì)。顏色如何？引流是否通暢？（3）切口敷料有無(wú)滲血？（4）切口敷料有無(wú)滲膽汁？（5）黃疸有無(wú)消退？（6）小便顏色有無(wú)改變？（7）有無(wú)腸蠕動(dòng)、肛門排氣、排便？（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.皮膚黃染鞏膜黃染2.皮膚瘙癢3.高熱、低血壓4.低血鉀、昏迷與毒素引起瘙癢有關(guān)與短暫性的波動(dòng)性黃疸有關(guān)與膽管梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物毒性有關(guān)符合1或2符合3中一項(xiàng)或多項(xiàng)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：急性肝功能衰竭（三）護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1.治療護(hù)理（1）護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士晨間查房：了解生命體征，尤其體溫變化，皮膚顏色，T管引流的量、色、性質(zhì)、傷口敷料，腹部情況，患者進(jìn)食情況，患者夜間睡眠及特殊感受。T管的維護(hù)：1.T管用縫線固定于腹壁，下墊紗塊，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定。2.T管盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。3.患者下床活動(dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口高度，平臥時(shí)不能高于腋中線，防止膽汁反流逆行感染。單引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過(guò)度。4.歲時(shí)檢查T管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲、應(yīng)經(jīng)常擠捏。5.術(shù)后5-7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管，避免引發(fā)腹腔或膈下感染。6.若發(fā)現(xiàn)阻塞，可用細(xì)硅膠管插入T型管內(nèi)型負(fù)壓吸引。7.如需更換消毒連接管與引流袋，應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作。（2）按時(shí)完成當(dāng)天輸液及抗生素的應(yīng)用。（3）協(xié)助患者生活護(hù)理：進(jìn)餐、如廁、翻身、擦浴等。（4）術(shù)后2-3天可以離床活動(dòng)。2.健康教育（1）解釋停留T管的原因。（2）T管引流袋放置的正確位置（行走時(shí)和平躺時(shí)）。T管引流袋放置的正確位置：1.患者手術(shù)結(jié)束后麻醉尚未完全清醒時(shí)，需適當(dāng)約束肢體，防止患者躁動(dòng)時(shí)將管拉出。將T管置于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用別針固定。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。2.固定T管引流管長(zhǎng)短要適宜，為患者活動(dòng)翻身留有余地，過(guò)長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽管或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過(guò)短則限制患者翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。3.當(dāng)患者可以離床活動(dòng)時(shí)，離床活動(dòng)前護(hù)士應(yīng)先評(píng)估引流袋中膽汁量（少于50ml）、管道銜接處是否銜接緊。然后將引流袋用別針固定在右下方。4.護(hù)士更換引流袋是須小心牽拉，防止T管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）半坐臥位利于引流。（4）飲食指導(dǎo)：逐漸過(guò)渡，循序漸進(jìn)，避免高脂飲食，改變以往不良習(xí)慣。（5）注意保持傷口清潔。術(shù)后7-14天（一）護(hù)理評(píng)估路徑（1）患者活動(dòng)時(shí)T管是否妥善固定和有效引流？（2）患者飲食是否從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到軟食或普食？進(jìn)食后有無(wú)不適？（3）患者是否了解留置T管時(shí)間及拔除T管指征？（4）關(guān)注患者排便次數(shù)、大便顏色和性狀。（5）是否具備自我保健知識(shí)？（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.表達(dá)出對(duì)T管護(hù)理和飲食指導(dǎo)的知識(shí)需求與信息來(lái)源缺乏有關(guān)

符合1缺乏對(duì)T管護(hù)理和飲食指導(dǎo)知識(shí)（三）護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1.治療護(hù)理（1）做好T管拔管護(hù)理T管拔管護(hù)理：1.術(shù)后T管置管時(shí)間一般為術(shù)后2-3周。如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200-300ml/天左右，無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)腹痛，飲食情況恢復(fù)，大小便正常，可考慮拔管。2.拔管前應(yīng)先夾閉T型管2-3天，若患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸，即行T管逆行膽管造影，開(kāi)放引流造影劑1-2天后可拔除T管。3.拔管后囑患者臥床休息3-4h，不宜立即活動(dòng)，但可進(jìn)食。同時(shí)注意觀察患者的食欲，大便色澤，有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況。（2）患者及家屬共同制訂飲食計(jì)劃。膽石癥患者飲食原則：1.減低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替動(dòng)物油。此外，要少吃含膽固醇多的食品如蛋黃、魚(yú)子及動(dòng)物的腦、肝、腎等。烹制食品時(shí)，應(yīng)以燉、燴、蒸、煮為主。2.進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及糖類的食物