妊娠合并糖尿病2013817

棗莊市立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科周晶妊娠合并糖尿病的診斷與治療第一頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖對(duì)孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第二頁(yè)，共54頁(yè)。中國(guó)2型DM及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第三頁(yè)，共54頁(yè)。妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病〔GDM〕是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。妊娠后半期，BC儲(chǔ)藏功能缺乏以平衡胎盤(pán)激素引起的IR所致。糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p57第四頁(yè)，共54頁(yè)。我國(guó)妊娠期糖尿病患病率高趙偉，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p38馬潤(rùn)玫等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年〔北京〕1KoGT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤(rùn)玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%第五頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖對(duì)孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第六頁(yè)，共54頁(yè)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小時(shí)10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時(shí)8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小時(shí)7.8mmol/L(140mg/dl)GDM診斷：任何一項(xiàng)到達(dá)或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)而OGTT4項(xiàng)中任何一項(xiàng)異常即可確診妊娠期糖耐量受損〔(gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT〕第七頁(yè)，共54頁(yè)。年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT空腹5.1mmol/L(92mg/dl)餐后1小時(shí)10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時(shí)8.5mmol/L(153mg/dl)GDM診斷：任何一項(xiàng)到達(dá)或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷第八頁(yè)，共54頁(yè)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新點(diǎn)-年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單，妊娠24-28周100gOGTT75gOGTT由空腹、糖負(fù)荷后1h、負(fù)荷后2h、負(fù)荷后3h,四點(diǎn)血糖改為僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1h、負(fù)荷后2h三點(diǎn)血糖；OGTT血糖界值下降，將空腹血糖由5.3降至5.1mmol/L，將負(fù)荷后2小時(shí)血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；診斷方法更加靈敏，OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；同時(shí)，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)那么第九頁(yè)，共54頁(yè)。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新點(diǎn)

診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況，假如空腹血糖≥7.0mmol/或HbA1c≥6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型病癥者，即可判斷孕前就患有糖尿病。假如正常，那么在孕24～28周進(jìn)展75gOGTT檢查，以篩查有無(wú)GDM的存在；

第十頁(yè)，共54頁(yè)。指南建議〔及證據(jù)級(jí)別〕

對(duì)于有危險(xiǎn)因素的個(gè)體，產(chǎn)前首次就診時(shí)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的診斷指標(biāo)來(lái)篩查未診斷的2型糖尿病?！睟〕對(duì)于糖尿病患病情況未知的妊娠婦女，妊娠24~28周采用75g2小時(shí)OGTT來(lái)篩查GDM，診斷切點(diǎn)見(jiàn)表1?！睟〕有GDM病史者應(yīng)在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病?！睧〕有GDM病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查1次，以明確是否進(jìn)展為糖尿病或糖尿病前期?！睧〕第十一頁(yè)，共54頁(yè)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新的原因—HAPO研究結(jié)果

HAPO研究，共有15個(gè)中心〔亞洲3個(gè)〕的25505例孕婦在妊娠24～32周進(jìn)展了75gOGTT。假如FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L，那么視為血糖正常，納入研究，共有23316例孕婦入組。新標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者與“OGTT3項(xiàng)均正常者〞相比以下指標(biāo)均顯著增加〔P＜〕：第十二頁(yè)，共54頁(yè)。妊娠期高血糖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響隨著血糖程度的升高，子癇前期、早產(chǎn)、首次剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)、大于胎齡兒、臍血C肽＞第90百分位數(shù)、體脂含量超過(guò)平均的第90百分位數(shù)；新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒轉(zhuǎn)兒科率增加。HAPO研究結(jié)果的公布對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)全球多國(guó)GDM專家的共同分析討論，IADPSG在年更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后在年ADA也承受了IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第十三頁(yè)，共54頁(yè)。衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)公布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)-妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)展血糖檢測(cè),及時(shí)診斷孕前漏診患者；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)展75gOGTT。對(duì)于資源落后的地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦在24～28周都進(jìn)展75gOGTT，可以考慮先進(jìn)展空腹血糖檢查，假如FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進(jìn)展75gOGTT，僅需要對(duì)FPG在～5.1mmol/L者進(jìn)展75gOGTT。

第十四頁(yè)，共54頁(yè)。高危因素高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國(guó)人;東南亞…)年齡>30歲、肥胖孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)那么糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系早孕期空腹尿糖陽(yáng)性異常產(chǎn)科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)宏大兒史)本次妊娠疑宏大兒、羊水過(guò)多第十五頁(yè)，共54頁(yè)。GDM篩查診斷流程首次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)前檢查進(jìn)展75gOGGT孕24～28周75gOGGT試驗(yàn)OGGT試驗(yàn)>90mg/dLOGTT，1項(xiàng)或以上異常GDM診斷成立OGGT試驗(yàn)<140mg/dL第十六頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖對(duì)孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第十七頁(yè)，共54頁(yè)。方案妊娠的糖尿病婦女妊娠前準(zhǔn)備計(jì)劃妊娠病史回顧妊娠評(píng)估受孕前準(zhǔn)備在糖尿病沒(méi)滿意控制前應(yīng)避孕告知妊娠期控制血糖的重要性高血糖對(duì)母親、胎兒的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其它伴隨疾病月經(jīng)、婚育、節(jié)育家庭、單位支持度全面體檢停口服降糖藥物應(yīng)用胰島素治療控制血糖、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓<130/80mmHg停他汀、貝特類調(diào)脂藥糖尿病教育戒煙第十八頁(yè)，共54頁(yè)。妊娠中、晚期高血糖對(duì)胎、嬰兒影響血糖胰島素母親胎兒胎盤(pán)胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，P251第十九頁(yè)，共54頁(yè)。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。妊娠期間糖尿病的管理

盡早診斷按糖尿病合并妊娠診療常規(guī)管理1-2周就診糖尿病教育按照孕婦文化背景進(jìn)行飲食管理根據(jù)孕婦、胎兒營(yíng)養(yǎng)需求，保證能量，不發(fā)生饑餓酮癥少食多餐每日5-6餐鼓勵(lì)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制目標(biāo)：空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.5mmol/L餐后1h<7.8餐后2h<6.7mmol/LA1C<6.0%避免口服藥物飲食控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)用胰島素治療第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病妊娠特殊問(wèn)題DN高血壓DR孕前嚴(yán)格控制血糖適應(yīng)征者行預(yù)防性眼底光凝治療輕度：暫時(shí)性腎功減退腎功不全者：永久性損害嚴(yán)格控制血壓避免應(yīng)用ACEI、ARB、B受體阻滯劑利尿劑第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病妊娠的特殊問(wèn)題23神經(jīng)病變胃輕癱尿潴留體位性低血壓低血糖風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)猝死心功能耐受第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。新生兒低血糖：發(fā)生率30％妊娠中后期：低血糖母體FBG＜，嬰兒中重度低血糖〔＜30mg/dl〕發(fā)生率％；FBG＞，低血糖發(fā)生率％；分娩后母體GS中斷，而嬰兒由于BC增生和INS程度升高引起的相對(duì)高INS血癥仍然存在，導(dǎo)致新生兒低血糖兒科：進(jìn)步早產(chǎn)和圍產(chǎn)期生存率第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。成年糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)出生體重Programmedfor“thrift〞孕婦高血糖糖尿病危險(xiǎn)2500g4000g第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*復(fù)合并發(fā)癥：是指宏大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn消費(fèi)時(shí)平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)宏大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產(chǎn)更高程度護(hù)理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*1188349120303364第三十頁(yè)，共54頁(yè)。第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖對(duì)孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。GDM治療流程GDM診斷成立飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療嚴(yán)密母兒監(jiān)測(cè)，孕38-39周引產(chǎn)無(wú)其他高危因素測(cè)定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-73-5天檢測(cè)全天24小時(shí)血糖〔三餐前后和0點(diǎn)〕飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)2第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。血糖控制目的時(shí)間血糖mmol/L（mg/dl）中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)科學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)空腹3.3-5.6（60-100）<5.6（100）餐前3.3-5.8（60-105）<5.6（100）餐后2小時(shí)4.4-6.7（80-120）≤6.7（120）夜間4.4-6.7（80-120）第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。GDM胰島素治療原那么餐后高血糖多見(jiàn)，中短效結(jié)合治療；孕30周前代謝不穩(wěn)定，胰島素分泌劑敏感性均下降，胰島素需求量增加，監(jiān)測(cè)血糖頻繁；孕30周后代謝趨于穩(wěn)定；分娩后胰島素劑量減少，產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素；孕期不應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素。第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用胰島素增敏劑:二甲雙胍FDAB類藥物，孕前和妊娠早期可平安應(yīng)用二代磺脲類降糖藥,(Glubride,格列苯脲)幾乎不透過(guò)胎盤(pán)，孕13周以后可用，主要用于GDM第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。第四十頁(yè)，共54頁(yè)。隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745許曼音，?糖尿病學(xué)?，第553頁(yè)妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。

妊娠期間的低血糖低血糖是無(wú)合并癥糖尿病患者妊娠時(shí)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)，重度低血糖的發(fā)生率可高達(dá)40%重度低血糖多發(fā)生于妊娠前半期〔Type1DM)妊娠期間的重度低血糖對(duì)母親及胎兒均具有嚴(yán)重的不良影響KahnC.R.等著,潘長(zhǎng)玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)〔第14版〕.2007,1079第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。臨產(chǎn)和分娩根據(jù)產(chǎn)科指征：決定分娩方式。產(chǎn)科方案，38-40周分娩。睡前NPH如常注射，待產(chǎn)日晨減量至1/3或1/2。胰島素泵。當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，5％GS100-125ml/h,防止饑餓性酮癥。如有前兆子癇，擔(dān)憂容量負(fù)荷過(guò)多10％GS50ml/h，除非糾正母親嚴(yán)重低血糖，不可給予沖擊量GS。母親血糖升高---新生兒低血糖，低氧血癥和酸中毒危險(xiǎn)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。產(chǎn)后的處理胰島素劑量減量產(chǎn)后2周血糖胰島素需要量穩(wěn)定哺乳期口服ACEI是平安的產(chǎn)后2-6周就診，1.對(duì)血糖精細(xì)調(diào)整2.處理并發(fā)癥3.復(fù)習(xí)資料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新評(píng)定6-12周OGTT篩查永久性DM第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。小結(jié)

本次妊娠:圍產(chǎn)期結(jié)局正常預(yù)防將來(lái)成人胎源性疾病的發(fā)生處理策略，提供母親和胎兒應(yīng)達(dá)到的環(huán)境糖尿病&妊娠—未來(lái)的挑戰(zhàn)ADA新標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病安康管理中心第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。

多中心臨床試驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)人民解放軍301醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院山東省立醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院將有更多權(quán)威機(jī)構(gòu)見(jiàn)證魚(yú)躍血糖儀的卓越品質(zhì)！全國(guó)1000例多中心臨床觀察試驗(yàn)已經(jīng)完成第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。血糖濃度范圍ISO15197-2003血糖分布要求樣本量（％）GB/T19634-2005血糖分布要求樣本量（例數(shù)）納入例數(shù)（％）<2.8mmol/L（50mg/dL）101050（5%）2.8-4.3mmol/L（50-80mg/dL）303080（8%）4.4-6.7mmol/L（81-120mg/dL）4040350（