胸腔閉式引流護(hù)理2015

胸腔閉式引流的護(hù)理第一頁(yè)，共28頁(yè)。案例患者男性，73歲，反復(fù)咳、痰、喘6年余，加重伴呼吸困難2小時(shí)，查：℃，P100次/分，R30次/分，BP135/75mmHg，血?dú)夥治鍪荆篜O52mmHg,PCO267.9mmHg.第二天胸片示：喘證〔痰熱郁肺第二頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔閉式引流術(shù)概念目的臨床意義胸腔閉式引流術(shù)是將胸腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，且引流系統(tǒng)與大氣壓不相通，屬外引流。是排出胸膜腔內(nèi)的積液、積氣，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺擴(kuò)張，同時(shí)預(yù)防縱隔移位及肺萎縮。高壓性氣胸、呼吸窘迫需肋間插管胸腔閉式引流排氣，解除壓迫癥狀，使肺及早復(fù)張，急性膿胸如反復(fù)穿刺不能控制感染，做胸腔閉合引流排膿，使膿腔閉合，肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。第三頁(yè)，共28頁(yè)。適應(yīng)證禁忌證操作方法胸腔閉式引流術(shù)①自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。②外傷性血、氣胸。③大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。④膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。⑤開(kāi)胸術(shù)后引流。(1)引流氣體的部位，在鎖骨中線第二肋間，引流液體的部位，在腋中線第七肋間或者根據(jù)B超定位；引流膿胸的部位，在膿液積聚的最低位。(2)患者取半坐位，局麻后做一小切口約2cm，以血管鉗鈍性別離肌層直達(dá)胸膜腔，將引液導(dǎo)管插入胸腔，用絲線縫合切口的一端并固定引流導(dǎo)管然后引流管連接于水封瓶。結(jié)核性膿胸。第四頁(yè)，共28頁(yè)。引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。第五頁(yè)，共28頁(yè)。引流的裝置第六頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔閉式引流術(shù)的部位引流氣體的部位：在鎖骨中線第二肋間引流液體的部位：在腋中線或腋后線第6-8肋間第七頁(yè)，共28頁(yè)。水封瓶

一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。第八頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔閉式引流管的植入部分浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織第九頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性別離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有打破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。第十頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2～3CM.第十一頁(yè)，共28頁(yè)。套管針穿刺置管第十二頁(yè)，共28頁(yè)。影響引流的因素水封瓶胸腔閉式引流瓶是指將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，且引流系統(tǒng)與大氣壓不相通。它主要是利用半臥位達(dá)到順位引流，當(dāng)肺組織本身擴(kuò)張及病人有效咳嗽時(shí)，利用呼吸時(shí)的壓力差，將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，從而達(dá)到治療的作用。位置在胸部水平下60～100cm，禁高于胸部。引流管引流管長(zhǎng)短要適度，一般為60～70cm，過(guò)長(zhǎng)不易引流，容易扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影響肺膨脹；過(guò)短易滑脫，易引發(fā)咳嗽，深呼吸，導(dǎo)致胸水回流、感染。引流管的質(zhì)地要柔韌。如引流瓶?jī)?nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶?jī)?nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以降低泡沫的表面張力，消除泡沫。為保持管道通暢，還需定時(shí)擠壓，30～60min一次，每次15～30min，避免管口被血凝塊堵塞。保證引流通暢。在患者翻身活動(dòng)時(shí)要防止引流管受壓、打折、扭曲、脫出。第十三頁(yè)，共28頁(yè)。存在的護(hù)理問(wèn)題疼痛清理呼吸道低效有感染的危險(xiǎn)有引流不暢的可能潛在并發(fā)癥——開(kāi)放性氣胸14523第十四頁(yè)，共28頁(yè)。(1)胸壁傷口；(2)引流管放置的位置。(1)患者訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加??；(2)呼吸淺快；(3)患者不愿咳嗽排痰，聽(tīng)診雙肺可聞及痰鳴音?；颊咛弁吹玫骄徑夂拖А?1)告之患者有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之理解置管的重要性并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員;(2)患者咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致疼痛;(3)保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管;(4)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或在排痰前給予止痛藥物。(1)患者疼痛的程度、時(shí)間及性質(zhì);(2)控制疼痛的措施有效與否。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護(hù)理目的護(hù)理措施重點(diǎn)評(píng)價(jià)存在的護(hù)理問(wèn)題：疼痛第十五頁(yè)，共28頁(yè)。(1)胸腔閉式引流插管不利咳痰;(2)因疼痛而不愿咳痰。(1)呼吸淺快;(2)喉頭可聞及痰鳴音;(3)可出現(xiàn)發(fā)紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。(1)指導(dǎo)并協(xié)助患者排痰；(2)呼吸道通暢，聽(tīng)診無(wú)痰鳴音。(1)協(xié)助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳嗽無(wú)效;(2)給予霧化吸入，稀釋痰夜;(3)患者咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰效果;(4)每班仔細(xì)聽(tīng)肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理;(5)必要時(shí)鼻異管吸痰和支氣管纖維鏡吸痰。(1)雙肺呼吸音是否明晰;(2)患者是否能正確掌握咳嗽排痰的方法;(3)患者是否了解咳嗽排痰的重要性。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護(hù)理目的護(hù)理措施重點(diǎn)評(píng)價(jià)存在的護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道低效第十六頁(yè)，共28頁(yè)。(1)與胸壁切口有關(guān);(2)引流裝置消毒不嚴(yán);(3)患者家屬缺乏無(wú)菌知識(shí)，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)?；颊呖捎邪l(fā)熱，白細(xì)胞增高，插管周?chē)t腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。(1)無(wú)因引流裝置處理不當(dāng)而發(fā)生的逆行性感染;(2)插管局部無(wú)感染發(fā)生。(1)向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自將引流管與引流瓶分開(kāi)，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無(wú)菌瓶，不可用生水沖洗等;(2)插管周?chē)３挚菰?，勤換藥;(3)更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作;(4)注意觀察插管局部皮膚有無(wú)紅，腫、疼痛加劇;(5)觀察和記錄引流液量和顏色。(1)引流液性質(zhì)有無(wú)異常;(2)引流管周?chē)袩o(wú)紅腫、熱、痛等現(xiàn)象。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護(hù)理目的護(hù)理措施重點(diǎn)評(píng)價(jià)存在的護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)第十七頁(yè)，共28頁(yè)。(1)密閉式引流管脫出；(2)引流管口堵塞；(3)引流管位置處置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。引流管水柱波動(dòng)微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患者那么呼吸明顯減弱等。保證胸腔引流的有效功能。(1)觀察引流情況，每2h1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出;(2)每2h擠壓胸腔引流管1次，方法是夾緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔方向擠壓，再輕輕漸漸地松開(kāi)夾緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流管中的液體;(3)發(fā)現(xiàn)有引流管液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)展調(diào)整，或囑患者變換體位，確定引流管是否通暢;(4)仔細(xì)聽(tīng)雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)展對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理;(5)必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照X線胸片，確定插管位置是否正常，有無(wú)胸腔積液。(1)復(fù)查X線胸片理解是否引流液儲(chǔ)留;(2)患者自覺(jué)病癥是否與引流不暢有關(guān)。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護(hù)理目的護(hù)理措施重點(diǎn)評(píng)價(jià)存在的護(hù)理問(wèn)題：有引流不暢的可能第十八頁(yè)，共28頁(yè)。(1)密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通；(2)水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通。(1)進(jìn)展性呼吸困難；(2)皮下廣泛氣腫，插管周?chē)杉澳戆l(fā)感；(3)患側(cè)呼吸音減弱。(1)患者及家屬能理解胸腔閉式引流的護(hù)理要求；(2)無(wú)因引流裝置管理不當(dāng)所致的氣胸發(fā)生。(1)向患者及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理方法;(2)妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2cm以上;(3)觀察胸腔閉式引流情況，每2h1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況;(4)注意插管周?chē)は掠袩o(wú)氣腫、捻發(fā)感;(5)聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和理解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施;(6)發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察對(duì)癥處理。(1)引流裝置是否處理于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求;(2)患者呼吸困難的程度有否得到改善;(3)皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護(hù)理目的護(hù)理措施重點(diǎn)評(píng)價(jià)存在的護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥——開(kāi)放性氣胸第十九頁(yè)，共28頁(yè)。

將患者置半臥位，以利呼吸和引流，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。體位胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十頁(yè)，共28頁(yè)。使用前嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整個(gè)裝置是否密封，引流管有無(wú)裂縫，各連接處，包括皮膚切口處均要求密封，以避免發(fā)生漏氣或滑脫，并按無(wú)菌操作法安裝，防止感染。水封瓶長(zhǎng)玻璃管以浸入水面下3～4cm為宜，記住程度面處的刻度，以便觀察和記錄引流量。床邊備一把血管鉗以防水封瓶打破或接頭滑脫時(shí)迅速夾管，以免空氣進(jìn)入胸腔。更換引流瓶?jī)?nèi)液體時(shí)，先鉗閉引流管再換液體，同時(shí)使用兩把血管鉗，鉗夾住玻璃接頭上方的引流管，防止接頭處滑脫而漏氣。保持管道密封胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。水封瓶壓力管中水柱的波動(dòng)情況表示胸腔壓力的上下，并提示引流管是否通暢。引流管通暢時(shí)，可見(jiàn)到引流管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng);假設(shè)無(wú)波動(dòng)，可讓患者做深呼吸或咳嗽;假設(shè)仍無(wú)波動(dòng)，表示引流管不通，應(yīng)檢查原因及時(shí)處理，一般可擠捏引流管使其暢通，所以應(yīng)定時(shí)擠壓引流管，并可防止血塊、纖維塊堵塞;假設(shè)波動(dòng)過(guò)大，提示肺粗糙而有漏氣、余肺擴(kuò)張不全或肺不張。正常情況下水柱波動(dòng)幅度為4～6cm。未夾閉引流管時(shí)，不能將水封瓶進(jìn)步至床面以上，以防液體逆流。保證引流管不受壓和打折，有規(guī)律地?cái)D捏引流管。保持引流通暢胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。將留有足夠長(zhǎng)度的引流管固定在床緣上，以免因翻身、擺動(dòng)、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。搬動(dòng)患者時(shí)，須將引流管鉗閉，以防導(dǎo)管脫落、漏氣或液體逆流。假設(shè)引流管自胸壁創(chuàng)口脫出，應(yīng)立即用手捏緊引流口周?chē)つw，使引流口創(chuàng)緣閉合，然后用凡士林紗布、厚層紗布及膠布封閉引流口，報(bào)告醫(yī)生并做進(jìn)一步處理、假設(shè)導(dǎo)管連接處滑脫，應(yīng)立即將近端引流管鉗閉或折疊捏緊，消毒后重新安裝。每天定時(shí)更換水封瓶1次。妥善固定胸腔閉式引流管胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。

除嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，每天更換水封瓶液體，注意觀察水封瓶中液體的量和性狀，每天更換敷料。如有體溫升高、畏寒、胸痛加劇，提示有發(fā)生感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予抗生素治療。預(yù)防胸腔感染胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。拔管過(guò)早會(huì)影響療效，過(guò)晚易造成感染，因此選擇適宜時(shí)機(jī)拔出引流管非常重要。一般胸部手術(shù)后，如引流液明顯減少，引流管末端無(wú)氣體排出，經(jīng)X線胸透證實(shí)，肺膨脹良好，無(wú)漏氣現(xiàn)象，可先夾管24h，觀察患者全身情況，假設(shè)無(wú)異常，即可拔管。拔管24h內(nèi)，應(yīng)親密觀察患者的呼吸情況。對(duì)血胸、膿胸的引流，拔管時(shí)間應(yīng)待胸腔內(nèi)出血停頓、膿液充分引流干凈、膿腔容量少于10ml，才可拔管。拔管后，患者取健側(cè)臥位，注意觀察部分有無(wú)滲血、漏氣、皮下氣腫等。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。拔管的護(hù)理胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。胸腔積液安康教育1〕.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，防止過(guò)度勞累。2〕.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：向病人及家屬講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)