重癥護(hù)理查房

危重患者護(hù)理查房

血液科秦娟

第一頁，共19頁。內(nèi)容提要

病史簡介護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理目的護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)安康指導(dǎo)第二頁，共19頁。病史簡介姓名：×××床號：32住院號：0538914001

性別：男年齡：63歲診斷：1、慢性腎功能衰竭2.痛風(fēng)

第三頁，共19頁。一般資料:患者，×××，男，63歲，漢族，主因“痛風(fēng)18年，下肢浮腫半月余〞為主訴于年8月24日入院?，F(xiàn)病史：患者主訴18年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足第1拇指關(guān)節(jié)紅腫熱痛不適，當(dāng)時(shí)頭痛劇烈，無法忍受，期間曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)〞，予以秋水仙堿及止痛藥物后病癥緩解。近半月來患者無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，自行利尿劑后消腫明顯下肢仍浮腫，感乏力，納差。既往史：高血壓，連續(xù)服藥降壓藥物。入院查體：T36.3℃P84次/分R18次/分BP150/80mmhg，神志清，精神差，憂慮表情，言語流利，對答切題，查體合作。陽性體征：全身皮膚浮腫，自行利尿劑后消腫明顯，泡沫尿，細(xì)微尿痛。陽性檢驗(yàn)結(jié)果:血紅蛋白86g/l，尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血3+，紅細(xì)胞，腎功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸第四頁，共19頁。一般資料護(hù)理級別：一級護(hù)理，飲食：低鹽低脂低鉀低磷低嘌呤飲食治療及用藥：給予降肌酐：腎康注射液80ML一日一次靜點(diǎn)，保護(hù)胃粘膜：注射用蘭索拉唑30MG一日一次靜點(diǎn)，護(hù)腎：百令膠囊2G一日三次口服，平穩(wěn)降壓：硝苯地平控釋片30MG一日一次口服，氯沙坦鉀片50MG一日兩次口服，控制心室率，減少心肌耗氧量：美托洛爾緩釋片一日一次口服，去除內(nèi)毒素：血必凈注射液50ML一日一次。第五頁，共19頁。定義及病因〔由實(shí)習(xí)生小張答復(fù)〕是慢性腎衰竭〔CRF〕是指由于腎功能緩慢進(jìn)展性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)病癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病病因不明顯誘因浮腫。知因而防第六頁，共19頁。臨床表現(xiàn)〔由護(hù)士崔丹答復(fù)〕1、早期：乏力、納差。2、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。第七頁，共19頁。護(hù)理評價(jià)診斷護(hù)理問題目的措施乏力與病人血細(xì)胞減少有關(guān)失眠與病人焦慮有關(guān)納差與病人腹脹、胃納減退有關(guān)社交障礙與病人不理解環(huán)境失去信心有關(guān)焦慮與病人不理解疾病的治療有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)有出血的危險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)

第八頁，共19頁?，F(xiàn)存護(hù)理問題及診斷有出血的危險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)活動無耐力與病人血細(xì)胞減少及心功能不全有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與患者胃納減退、低鈉、低蛋白有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)焦慮與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心有關(guān)體液過多水腫與心臟疾病有關(guān)皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與組織水腫、病人臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥貧血、出血、肝脾腫大

第九頁，共19頁。護(hù)理目的患者出血點(diǎn)及紫癜減少患者能獨(dú)立活動行走500M患者每頓能吃一碗飯可以攝入足量的蛋白患者沒有發(fā)生感染患者能保持愉快的心情病人無褥瘡的發(fā)生，減輕組織水腫患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥第十頁，共19頁。護(hù)理措施有出血的危險(xiǎn)①指導(dǎo)患者臥床休息，假設(shè)出現(xiàn)頭痛，眼前發(fā)黑，心慌等病癥時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生③提供軟而且刺激性小的飲食，防止過熱、有機(jī)械或化學(xué)刺激性的食物，每日根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物④盡量集中予以穿刺治療，延長按壓時(shí)間⑤囑患者活動小心、防止碰傷引起皮膚出血，指導(dǎo)患者防止各種可引起出血的活動，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮膚，穿緊身衣服⑥當(dāng)血小板過低時(shí)，遵醫(yī)囑輸入血小板，預(yù)防自發(fā)性和大量出血第十一頁，共19頁。護(hù)理措施活動無耐力①定時(shí)監(jiān)測患者血紅蛋白的變化，根據(jù)血象制定活動方案②臥床休息,防止勞累③保持病室環(huán)境安靜,舒適,防止刺激④活動量要逐漸增加,并進(jìn)展防跌倒評估,做好防范營養(yǎng)失調(diào)①指導(dǎo)患者選擇高熱量、高蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，并注意柔軟和易消化②為患者提供安靜清潔的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前后保持良好的口腔衛(wèi)生③鼓勵患者家屬給患者帶愛吃的食物第十二頁，共19頁。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)①保持病室環(huán)境清潔適宜，每天通風(fēng)及紫外線消毒一日兩次②監(jiān)測體溫變化③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作④指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛刷刷牙，保持口腔清潔，每天晨起、飯后、睡前用鹽水漱口，不摳鼻子并保持鼻腔清潔。注意肛門、外生殖器的清潔衛(wèi)生。⑤減少限制探視，指導(dǎo)患者及家屬帶口罩⑥向患者家屬講述易感染部位防護(hù)措施第十三頁，共19頁。護(hù)理措施焦慮①與患者進(jìn)展有效的溝通，理解患者的心理狀態(tài)②告知患者必須按照治療與護(hù)理指導(dǎo)去做③為患者提供一個(gè)安靜平安的環(huán)境④提供使患者感到舒適的護(hù)理第十四頁，共19頁。護(hù)理措施體液過多1、理解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，親密注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡;5、防止在水腫肢體或部位進(jìn)展注射或靜脈輸液。皮膚完好性受損的危險(xiǎn)保持病人床單位的枯燥，整潔，無渣屑做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)防止拖拉硬拽，防止部分皮膚長期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。準(zhǔn)確記錄出入量。第十五頁，共19頁。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥1、不要用力擤鼻涕，防止鼻腔枯燥，為防止牙齦出血，宜用軟牙刷刷牙。2、活動時(shí)防止擠壓和外傷，進(jìn)展各項(xiàng)穿刺檢查后要部分施壓5—7分鐘。3、內(nèi)衣應(yīng)柔軟、寬大、舒適，常擦澡、保持皮膚清潔，并勤剪指甲。4、床單應(yīng)保持清潔整齊，床上無皺褶，周圍勿放鋒利物品，以防意外受傷。5、保持大便通暢，注意防止呼吸道疾患。6、注意觀察大小便顏色、性狀，皮膚紫癜、瘀斑情況，出現(xiàn)頭痛、視物模糊、噴射性嘔吐等立即報(bào)告醫(yī)