任務(wù)腹部損傷患者護(hù)理

腹部損傷患者的護(hù)理第一頁(yè)，共41頁(yè)。學(xué)習(xí)要求專業(yè)才能：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)歷。方法才能：可以運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)腹部損傷病人正確施行護(hù)理。社會(huì)才能：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛(ài)第二頁(yè)，共41頁(yè)。學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)2.腹部損傷的輔助檢查和處理原那么。難點(diǎn)：腹部損傷的分類、病因第三頁(yè)，共41頁(yè)。案例導(dǎo)入

患者，女性，35歲，因車(chē)禍左上腹部受撞擊出現(xiàn)腹痛、面色蒼白、心悸而入院。體格檢查：T36.6°C，P120次/分，R22次/分，BP68/42mmg；腹部賬滿，左上腹輕度擦傷，傷處壓痛、反跳痛明顯，無(wú)腹肌緊張，移動(dòng)性濁音(++);診斷性穿刺抽出不凝固血性液體。請(qǐng)問(wèn)：1.病人可能出現(xiàn)什么情況？2.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？3.主要護(hù)理措施是什么？第四頁(yè)，共41頁(yè)。腹部損傷分類開(kāi)放性損傷：腹壁有傷口，腹腔與外界相通，為穿透?jìng)捕喟橛袃?nèi)臟損傷〕；無(wú)腹膜穿透者為非穿透?jìng)才及橛袃?nèi)臟損傷〕。閉合性損傷：體表無(wú)傷口，腹腔與外界不相通。在確定是否伴有內(nèi)臟損傷有一定的難度，故更具有重要的臨床意義。

第五頁(yè)，共41頁(yè)。

腹部損傷在

戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆常見(jiàn)。開(kāi)放性：多由利器或火器，如刀刺、槍彈等引起。閉合性：多由鈍性暴力，如高空墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等所致。醫(yī)源性：如穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等治療措施導(dǎo)致。病因第六頁(yè)，共41頁(yè)。常見(jiàn)受損臟器在開(kāi)放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。十二指腸、胰腺、直腸由于位置較深，損傷發(fā)生率較低。

第七頁(yè)，共41頁(yè)。腹膜炎低血容量性休克空腔臟器破裂繼發(fā)感染感染性休克本質(zhì)臟器破裂出血出血性休克病理生理第八頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)單純性腹壁損傷，表現(xiàn)局限性腫脹、疼痛、壓痛、皮下淤斑。如內(nèi)臟僅為挫傷，無(wú)明顯的臨床病癥。閉合性腹腔本質(zhì)性臟器〔肝、脾、腸系膜〕破裂〔1〕內(nèi)出血：面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克?！?〕腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。胰管斷裂溢液，〔胰液〕入腹腔對(duì)腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。(3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血第九頁(yè)，共41頁(yè)。閉合性空腔臟器〔腸、胃、膽囊、膀胱〕破裂〔1〕主要是腹膜炎病癥：腹膜刺激征〔2〕胃腸道病癥〔惡性、嘔吐、便血、嘔血〕及稍后出現(xiàn)的全身感染病癥〔3〕氣腹征：游離氣體，因此肝濁音界縮小或消失、腸麻木腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等病癥和體征。開(kāi)放性損傷：傷口可滲出血液、膽汁、腸液、尿液等。臨床表現(xiàn)第十頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查血液檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞。

尿液：血尿，常提示泌尿系損傷。

血、尿淀粉酶檢查：升高提示胰腺損傷。第十一頁(yè)，共41頁(yè)。X線：胃腸道穿孔可有膈下游離氣體。

輔助檢查第十二頁(yè)，共41頁(yè)。B超：有無(wú)損傷部位和程度、周?chē)e血積氣情況輔助檢查第十三頁(yè)，共41頁(yè)。診斷性腹腔穿刺：通過(guò)穿刺液判斷有無(wú)臟器損傷哪一類臟器損傷，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。輔助檢查第十四頁(yè)，共41頁(yè)。腹腔灌洗術(shù)：對(duì)少量出血患者，比一般診斷性穿刺術(shù)更可靠，有利于早期診斷并進(jìn)步確診率。但因操作煩瑣，臨床較少應(yīng)用。輔助檢查第十五頁(yè)，共41頁(yè)。腹腔鏡：用于腹部損傷的早期診斷，可直接觀察損傷臟器確實(shí)切部位及損傷程度，判斷出血的來(lái)源。輔助檢查第十六頁(yè)，共41頁(yè)?？涨慌K器損傷實(shí)質(zhì)臟器損傷臨床特點(diǎn)急性腹膜炎內(nèi)出血腹部叩診肝濁音界縮小或消失移動(dòng)性濁音血常規(guī)WBC升高RBC降低Hb降低X線B超腹腔積氣腹腔積液腹腔穿刺渾濁液，胃腸內(nèi)容物不凝血液腹部損傷鑒別要點(diǎn)第十七頁(yè)，共41頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)急救首先處理危急生命的因素，如窒息、開(kāi)放性氣胸明顯的外出血等，立即恢復(fù)氣道通暢、止血、輸液抗休克。開(kāi)放性傷口有內(nèi)臟脫出，應(yīng)用干凈器皿覆蓋，初步包扎后，迅速轉(zhuǎn)送。診斷未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑。處理原那么第十八頁(yè)，共41頁(yè)。治療要點(diǎn)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：暫不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷。診斷明確，為輕度的單純性本質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。措施：防止休克。應(yīng)用抗生素。禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓。營(yíng)養(yǎng)支持處理原那么第十九頁(yè)，共41頁(yè)。手術(shù)治療適應(yīng)癥：已確診為內(nèi)臟破裂者。對(duì)非手術(shù)治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)逐漸加重者。手術(shù)處理根本原那么：先處理出血性損傷的臟器，后處理穿破性臟器。方法：剖腹探查是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵，包括全面探查、止血、修補(bǔ)、切除或引流有關(guān)病灶及去除腹腔內(nèi)殘留液體。處理原那么第二十頁(yè)，共41頁(yè)。常見(jiàn)臟器損傷〔一〕肝破裂肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。臨床特點(diǎn)：1.受傷部位在右側(cè)；2.肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂時(shí)明顯；3.肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。處理原那么:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。常見(jiàn)臟器損傷第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。

〔二〕脾破裂1.脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40～50％。

有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2.分型：中央型破裂―破在脾本質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾本質(zhì)周邊部真性破裂―破損累及被膜延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。常見(jiàn)臟器損傷第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。3.臨床特點(diǎn)：〔1〕腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；〔2〕內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、甚至休克；〔3〕腹膜刺激征；〔4〕挪動(dòng)性濁音〔＋〕、腹穿有血?！?〕Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。常見(jiàn)臟器損傷第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。〔三〕胰腺損傷占腹部損傷的1～2％；損傷的原因：往往是由于車(chē)把、汽車(chē)方向盤(pán)等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，那么多傷在胰尾。腹部開(kāi)放性火器貫穿傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在20％。常見(jiàn)臟器損傷第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)：1.損傷部位：上腹部擠壓傷。2.腹膜炎：胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進(jìn)入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。3.淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。型超聲：胰腺回聲不勻和胰腺周?chē)e血、積液。掃描：顯示胰腺輪廓是否完好及周?chē)袩o(wú)積血、積液6.剖腹探查：嚴(yán)重挫裂傷或斷裂；胰腺附近有血腫，應(yīng)將血腫切開(kāi)，檢查胰腺。常見(jiàn)臟器損傷第二十七頁(yè)，共41頁(yè)?！菜摹呈改c破裂〔占3.7%-5%〕大部分位于腹膜后，發(fā)病率較低。位于腹腔內(nèi)：胰液及膽汁流入腹腔早期引起腹膜炎。位于腹膜后早期病癥體征多不明顯，以后應(yīng)胰液、膽汁空氣在腹膜后疏松結(jié)組織內(nèi)擴(kuò)散引起嚴(yán)重腹膜后感染。右上腹和背部疼痛，無(wú)腹膜刺激征，可有血性嘔吐物。常見(jiàn)臟器損傷第二十八頁(yè)，共41頁(yè)?！参濉承∧c破裂〔小腸占腹中、下大部空間，受傷時(shí)機(jī)較多〕早期出現(xiàn)明顯腹膜炎治療原那么：立即手術(shù)常見(jiàn)臟器損傷第二十九頁(yè)，共41頁(yè)?！擦辰Y(jié)腸損傷：發(fā)病率較小腸低，內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重。一部分位于腹膜后，易漏診。常導(dǎo)致腹膜后感染。1、特點(diǎn)：內(nèi)容物含細(xì)菌多，刺激性小，污染重，血運(yùn)差，愈合才能差。2、治療原那么：右半結(jié)腸小而新穎傷口、污染輕者可作一期修補(bǔ)或切除吻合+近端造口。其余作暫時(shí)性結(jié)腸造口或腸外置術(shù)，3~4周后經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后再做二期手術(shù)。常見(jiàn)臟器損傷第三十頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1.安康史：包括受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷原因及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化、就診前的急救措施。2.身體狀況：〔1〕部分〔2〕全身〔3〕輔助檢查3.心理和社會(huì)支持狀況第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。體液缺乏：損傷致腹腔內(nèi)出血、滲血、嘔吐有關(guān)。疼痛：與損傷有關(guān)。焦慮/恐懼：有感染的危險(xiǎn)：與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腹腔膿腫護(hù)理診斷第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施急救：分清輕重緩急。首先處理危急生命情況。發(fā)生休克應(yīng)迅速建立靜脈通路。開(kāi)放性應(yīng)妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定。腸管脫出：覆蓋包扎。病情觀察：〔生命體征、腹部病癥和體征、各項(xiàng)檢查等〕不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情，診斷未明禁用止痛劑〔診斷明確除外〕禁食和禁灌腸。第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。觀察期間間，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)高度警覺(jué)損傷存在持續(xù)性劇烈腹痛，呈進(jìn)展性加重，同時(shí)伴惡心、嘔吐等消化道病癥。早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)。明顯腹膜刺激征。肝濁音界縮小或消失。腹脹明顯、腸蠕動(dòng)減弱或消失。腹部出現(xiàn)挪動(dòng)性濁音。便血、嘔血或血尿；直腸指檢前壁壓痛或波動(dòng)感或有血跡。護(hù)理措施第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。休息與體位護(hù)理措施第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。輸液與飲食護(hù)理措施第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。應(yīng)用抗生素護(hù)理措施第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。完善術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)準(zhǔn)備外穿插配血留置胃管、尿管補(bǔ)充血容量護(hù)理措施第三十八頁(yè)，共41頁(yè)