外科課件第五十七章尿石癥

外科課件第五十七章尿石癥第一節(jié)概述尿路結(jié)石是很常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。包括：腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石結(jié)石形成的影響因素1.流行病學(xué)因素男性多于女性（3：1）。有色人種比白人少。職業(yè)差別。南方地區(qū)多于北方地區(qū)。飲食成分和結(jié)構(gòu)有重要影響。飲水多少。疾病2.尿液因素

1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多；2）尿PH改變：3）尿量減少：4）尿中抑制物含量減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。5）泌尿系感染3.泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常陽(yáng)性結(jié)石草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石陰性結(jié)石尿酸、胱氨酸結(jié)石結(jié)石成份及性質(zhì)病理生理與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度有關(guān)。對(duì)泌尿系影響：直接損傷、梗阻、感染、惡變。結(jié)石梗阻感染病理生理形成于腎、膀胱。輸尿管結(jié)石常停留于生理狹窄處。第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)

疼痛腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，上腹部或腰部鈍疼，腎絞疼。血尿與活動(dòng)有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼）。惡心嘔吐輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配。膀胱刺激征尿頻、尿急、尿痛。并發(fā)癥表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、少尿、無(wú)尿。

診斷與鑒別診斷

病史和體檢:與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿,尤其是典型腎絞痛時(shí)。體檢主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查1）尿常規(guī)檢查：鏡下血尿；伴感染時(shí)膿尿。2）腎功能測(cè)定。3）酌情測(cè)定血鈣、磷、尿酸尿鈣、尿酸、草酸含量。4）尿細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查B超：能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石。

X線診斷1）泌尿系平片：95％以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應(yīng)作正側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。2）排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無(wú)引起結(jié)石的局部因素。透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。3）逆行腎盂造影4）CT：能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石。腹部平片靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱尿道造影子宮輸卵管造影放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。治療

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無(wú)確定病因，有無(wú)代謝異常，有無(wú)梗阻和感染及其程度確定。

保守療法:結(jié)石小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。病因治療

少數(shù)病人能找到形成結(jié)石的病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)切除腺瘤尿路梗阻解除梗阻

藥物治療純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)（避免動(dòng)物內(nèi)臟），別嘌呤醇(高尿酸血癥)。感染性結(jié)石：控制感染、酸化尿液、應(yīng)用脲酶抑制劑。胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、D-青霉胺、∝-巰丙酰甘氨酸。腎絞痛的治療：阿托品、度冷丁、黃體酮。體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適應(yīng)癥：直徑＞2.5cm的腎盂結(jié)石下腎盞結(jié)石；對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、殘余結(jié)石；有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者；與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石；禁忌癥：凝血機(jī)制障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏；過(guò)于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者。輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：

適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而不能用ESWL者。治療ESWL所致之“石街”。

腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石﹥2cm，原來(lái)考慮開(kāi)放性手術(shù);或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。開(kāi)放手術(shù)治療由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開(kāi)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再需要開(kāi)放手術(shù)。腎盂切開(kāi)取石術(shù)：腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)：腎切除術(shù)；結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。（2）一側(cè)腎結(jié)石：另一側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。

（3）雙側(cè)腎結(jié)石；根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，留置雙豬尾導(dǎo)管引流，經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。

預(yù)防

大量飲水調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防

（1）草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防方法與保守療法相同。（3）別嘌醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。（4）伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見(jiàn)于男孩。與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：常見(jiàn)于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：癥狀，X片，B超，膀胱鏡檢，直腸指檢。治療采用手術(shù)治療。應(yīng)同時(shí)治療病因，膀胱感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先控制感染。1、經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：碎石鉗機(jī)械、超聲、液電、彈道、激光。2、恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)第四節(jié)尿道結(jié)石

尿道結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱。有尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石。多數(shù)尿道結(jié)石位于前尿道。

臨床表現(xiàn)：典型癥狀排尿困難，點(diǎn)滴