成人乙腦減毒活疫苗群體性接種知情同意書

成人乙腦減毒活疫苗群體性接種知情同意書流行性乙型腦炎（以下簡(jiǎn)稱“乙腦”）是由蚊蟲傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴(yán)重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡，重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥。2020年我縣出現(xiàn)了成人乙腦高發(fā)，為了有效預(yù)防乙腦，本次我縣為農(nóng)村居住的40-74歲成人免費(fèi)接種1劑次乙腦減毒活疫苗。有以下疾病或癥狀者，不建議接種乙腦減毒活疫苗：（1）有乙腦病史或接種過乙腦疫苗者；（2）發(fā)熱（37。（2以上）、急性傳染病、慢性病急性發(fā)作期、中耳炎、活動(dòng)性肺結(jié)核者；（3）已知對(duì)慶大霉素、卡那霉素、明膠過敏，或曾患過嚴(yán)重過敏性疾病者；（4）有驚厥、癲癇、多發(fā)性神經(jīng)炎、急性播散性腦脊髓膜炎、格林巴利綜合癥、腦病和精神病等病史者；（5）患有免疫系統(tǒng)疾病（包括原發(fā)性免疫缺陷）、胸腺疾病、正在接受化療的惡性腫瘤、正在使用具有免疫調(diào)節(jié)制劑或免疫調(diào)節(jié)作用的藥物（例如全身皮質(zhì)類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥等）、目前或近期接受造血干細(xì)胞移植、免疫細(xì)胞靶向放射治療等人群；(6)患有患血小板減少癥或其它凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病；(7)患有慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤以及其他心血管、肝臟、腎臟等疾病者；(8)嚴(yán)重皮膚真菌感染(皮癬)、全身皮疹、皰疹或水皰疹者；(9)孕婦及哺乳期婦女。接種疫苗后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng).常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛，一過性發(fā)熱，皮疹。.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)。.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏性休克，過敏性紫瘢，血管神經(jīng)性水腫?！距嵵靥崾尽空?qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。預(yù)約接種地點(diǎn)：**衛(wèi)生院預(yù)約接種時(shí)間：2023年1月10日至4月30日受種者姓名：性別：出生日期：年月日我已閱讀，確