圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)(林雷20161013)

圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2014）王袁（共同執(zhí)筆人），王海英（共同執(zhí)筆人），王祥瑞，馮藝，劉克玄，嚴(yán)敏，夏中元，顧爾偉，喻田（負(fù)責(zé)人）一、概述

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力，正常值為5～12cmH2O，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但并不能反映左心功能。二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估

（一）適應(yīng)證術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等；行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失；手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變；術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓；在難以評(píng)估尿量情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評(píng)估；建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量，而外周不能滿足補(bǔ)液需要；術(shù)后需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器；需要反復(fù)采取血樣或臨時(shí)行血液透析；其他

如預(yù)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估

（二）禁忌證穿刺部位存在感染；患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管；近期安裝過(guò)起搏器的患者慎用；凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌證。三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備

簽署知情同意書；必須在無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管；準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測(cè)裝置，如：中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、無(wú)菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測(cè)設(shè)備等；三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備

中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈其中頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇最適宜的方法。三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備頸內(nèi)靜脈徑路前路：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)中路：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)，將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭后路：乳突與鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn)，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—右胸鎖關(guān)節(jié)方向。三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備

鎖骨下靜脈徑路鎖骨下穿刺置管法：穿刺點(diǎn)在鎖骨中、外1/3交界點(diǎn)、中點(diǎn)或鎖骨中、內(nèi)1/3交界點(diǎn)，鎖骨下1cm處。穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過(guò)鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈。鎖骨上穿刺置管法：選擇胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與矢狀面呈30°～

45°角，冠狀面水平或呈10°～

15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。四、中心靜脈壓力測(cè)定

中心靜脈壓力測(cè)定包括水柱法和換能器法零點(diǎn)設(shè)置：腋中線第四肋間水平（右心房水平）四、中心靜脈壓力測(cè)定影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素導(dǎo)管置入深度操作者管理零點(diǎn)定位心功能、血容量和血管張力胸內(nèi)壓測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度五、CVP壓力波形的組成及臨床意義

CVP壓力波形的組成a波

位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。c波

位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓力一過(guò)性增高所致。

x波

在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開(kāi)始舒張，使右心房壓快速下降所致。v波

位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。

y波

位于v波之后，是由于三尖瓣開(kāi)放，右心房血快速排空所致。五、CVP壓力波形的組成及臨床意義

CVP壓力波形變化的臨床意義在竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時(shí)，a波消失；右房排空受阻時(shí)，a波增高變大，多見(jiàn)于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓等；三尖瓣返流時(shí)v波增大；右心室順應(yīng)性下降時(shí)a、v波增大；在急性心包填塞時(shí)，x波變陡峭，而y波變平坦。六、監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義

臨床監(jiān)測(cè)CVP主要用于評(píng)估回心血容量與右心射血功能，CVP正常范圍為

5～12cmH2O，小于5cmH2O表示循環(huán)容量不足，大于15cmH2O，提示右心功能不全或容量超負(fù)荷臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察CVP的變化，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血壓來(lái)綜合判斷六、監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O則提示心功能不全。七、并發(fā)癥

損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞氣胸、血胸或液胸出血及血腫空氣栓塞血栓性靜脈炎、感染八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治

穿刺相關(guān)性感染置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，需采用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；對(duì)于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用；應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時(shí)間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代感染預(yù)防措施；穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時(shí)兼顧穿刺位點(diǎn)避開(kāi)被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)傷口處）。成人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn)，以降低感染發(fā)生率；使用縫線、U形釘或無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染；當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時(shí)，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉或遮蓋；每日檢查導(dǎo)管置入部位有無(wú)感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管；應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導(dǎo)管留置時(shí)間。八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治

機(jī)械性損傷導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗(yàn)及技能。對(duì)于成人，導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)；導(dǎo)管大小和型號(hào)的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管；選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn)。在擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時(shí)采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路；行穿刺置管時(shí)，可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性；通過(guò)引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后，應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測(cè)壓法、壓力波形分析和靜脈血?dú)獾?，而不?yīng)基于血液顏色或無(wú)搏動(dòng)血流判斷；導(dǎo)管置入后，需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；若擴(kuò)