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附件6：學(xué)生返校前14天健康情況監(jiān)測(cè)卡（請(qǐng)務(wù)必實(shí)事求是、準(zhǔn)確填寫(xiě)）年級(jí)： 班級(jí)： 學(xué)號(hào):本人簽名:家長(zhǎng)簽名:本人簽名:家長(zhǎng)簽名:期：期：姓名性別普 籍貫聯(lián)系電話家庭地址返校刖14天體溫日期天數(shù)]234567891011121314°C返校刖14天身體健康狀態(tài)家庭成員身體健康狀態(tài)是否曾往返疫區(qū)、或境外？（具體時(shí)間）是否曾接觸疫區(qū)或境外人員？（具體時(shí)間）既往疾病及過(guò)敏史是否曾離湛或從外地來(lái)湛（具體時(shí)間）其他說(shuō)明

備注:1、自行下載打印，記錄返校前14天身體健康狀況。2、務(wù)必如實(shí)、準(zhǔn)備填寫(xiě)健康信息；如有發(fā)熱情況，在（其他說(shuō)明處）寫(xiě)明病因。3、返校當(dāng)天，把健康監(jiān)測(cè)卡交給班主任，方可上課。**學(xué)校學(xué)生健康監(jiān)測(cè)卡姓名性別家庭住址年級(jí)班級(jí)家長(zhǎng)聯(lián)系電話假期外出/滯留地區(qū)前往時(shí)間返回時(shí)間是否確診病例是否疑似病例是否接觸過(guò)確診或疑似病例返校日常體溫檢測(cè)記載日期4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.10體溫日期4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20體溫日期4.214.224.234.244.254.264.274.284.294.30體溫家庭常住成員中是否有確診或疑似病例承諾書(shū)：我們保證以上填寫(xiě)內(nèi)容屬實(shí)。學(xué)生簽名:家長(zhǎng)簽名：2020年月曰交表時(shí)間2020年月日學(xué)校查驗(yàn)人簽名：備注每個(gè)學(xué)生須如實(shí)填與，在返校報(bào)到時(shí)父學(xué)校查驗(yàn)；此卡由學(xué)校統(tǒng)一妥善

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