宮頸機能不全是否可以保守治療講義

宮頸機能不全是否可以保守治療講義第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日IncompetentCervixCharactersPainlesscervicaldilatationinsecondtrimesterorperhapsearlyinthethirdtrimesterWithprolapseandballooningofmembranesintothevaginaFollowedbyruptureofmembranesandexpulwionofanimmatruefetusUnlesseffectivelytreated,thissequencetendstorepeatineachpregnancyDiagnosis?EffectiveTreatments?2第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日宮頸機能不全定義：在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月診斷：病史：妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)史非孕期診斷:（爭議）8號擴張器探宮頸內(nèi)口無阻力子宮輸卵管碘油造影→宮頸內(nèi)口寬度＞6mm孕期：經(jīng)陰道超聲測宮頸內(nèi)口寬度/宮頸長度孕期宮頸管測量的困惑？第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)Themeancervicallengthat24weekswasabout35mmChina:transvaginal(abdominal)>30mmReliablepredictor→lowriskAsymptomaticcervicaldilatation:AftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdeliveryBetween28and34weeks,

dilatation≥1cm

oreffacementofmorethan30%

→risk↑Cervicalexamination4第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日Ultrasonicmeasurement

(transvaginal)5第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日孕期宮頸管測量正常妊娠14-30周宮頸長度是35-40mm，第10百分位數(shù)是25mm；宮頸長度的臨界值定25mm正常孕婦孕30周前宮頸長度穩(wěn)定，孕晚期宮頸進行性縮短即使宮頸機能不全者，孕16周前宮頸長度常正常孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長度宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周高危病人宮頸長度監(jiān)測：孕14-16周開始，次/2周第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日孕期宮頸管測量方法排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長軸，沿宮頸管測量宮頸內(nèi)外口的長度測定3次宮頸管閉合部分長度，以mm記錄最短數(shù)據(jù)宮底加壓15s記錄宮頸長度和漏斗的變化四種字型(ＴＹＶＵ)描述超所見的宮頸管變化如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測量CL宮頸管通常有彎曲，縮短的宮頸大都是直的，彎曲的宮頸通常意味著CL＞25mm第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日孕期宮頸管測量的評估內(nèi)口擴張者→形成漏斗（ＹＶ）測量宮頸計算Funneling%=漏斗長度/(漏斗長度+宮頸閉合部分長度)中孕期超聲--預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險宮頸內(nèi)口寬度(內(nèi)口直徑)＞15mmFunneling%＞25%宮頸機能不全診斷要點CL縮短；宮頸內(nèi)口寬度＞15mm；宮頸管寬度

＞6mm;羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日宮頸縮短者—宮頸環(huán)扎？Berghella（2010）--Ameta-analysis分析宮頸環(huán)扎術(shù)是否降低早產(chǎn)率單胎、CL<25mm–隨機分組有早產(chǎn)史者：降低<35W早產(chǎn)率（RR,0.61;95%CI,0.40-0.92)宮頸縮短程度：CL16-24mm和CL≤5.9mm，無顯著性差異沒有早產(chǎn)史者，宮頸環(huán)扎未顯示統(tǒng)計學(xué)差異UltrasoundObstetGynecol.2010，35(4):468-73第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日宮頸管縮短的處理既往無早產(chǎn)史—聯(lián)合評估早產(chǎn)風(fēng)險宮縮抑制劑：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、硝苯地平（鈣通道阻滯劑）、吲哚美辛、阿托西班等糖皮質(zhì)激素、抗生素？孕激素？既往有早產(chǎn)史手術(shù)治療：宮頸環(huán)扎術(shù)非手術(shù)治療：孕酮、宮頸托（Cervicalcerclagepessary）10第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日先兆早產(chǎn)臨床處理的困惑過度干預(yù):住院治療子宮抑制劑糖皮質(zhì)激素基于臨床醫(yī)生的主觀印象費用增加無用的和潛在有害的干預(yù)增加

臨床癥狀+其他指標(biāo)？→提高臨床預(yù)測值？第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日Priorpretermbirth?FirstbirthsecondbirthnextbirthpretermTerm------5Preterm------15Termpreterm24Pretermpreterm3212第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日自然早產(chǎn)的預(yù)測細(xì)菌性陰道病

IL-6IL-8IL1胎兒纖連蛋白

（fFN）

pIGFBP-1鐵蛋白

α-胎蛋白

人絨毛膜促性腺激素

催乳素

C-端前膠原前肽宮頸長度

（TVUS）EMG母親BMI既往史宮頸或陰道羊水鈣粒蛋白防御素IL-6IL-8血清

G-CSF 鐵蛋白防御素鈣粒蛋白

IGFBP-1片段松弛素維生素和微量營養(yǎng)素類

CRP、CD163唾液

雌三醇第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日PRETERMBIRTHHowdoweidentifywhoisatrisk?RiskFactorsCervicalLengthfFN/pIGFBP-1SymptomsofPTL第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測FFN試驗US宮頸（25mm）FFN+宮頸（一致）敏感度95.688.9100.0特異度89.051.373.5陽性預(yù)測值64.729.653.6陰性預(yù)測值99.095.2100.0第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日fFN試驗結(jié)果陽性陰性UC>2.5cmUC>2.5cmUC<2.5cmUC<2.5cm宮縮抑制劑糖皮質(zhì)激素抗生素?無需治療監(jiān)測無需治療監(jiān)測<32周入院再評估>32周門診入院監(jiān)測糖皮質(zhì)激素第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日孕酮預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防宮頸長度較短孕婦的臨床研究*FonsecaEB（2007），RCT，413例孕22-25周宮頸長度測定→≤15mm者納入研究→治療組（天然黃體酮200mg，PV，QN，從24周至34周）→治療組小于34周的早產(chǎn)率明顯降低預(yù)防有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦的臨床研究*孕酮預(yù)防雙胎妊娠孕婦的臨床研究*并不降低多胎孕婦的早產(chǎn)再發(fā)率孕酮預(yù)防早產(chǎn)安全性—說明書局限于早孕安胎17第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日PretermdeliveryPretermlabourLowbirthweight(2,500gr)123Keirse,M.Progestogenadministrationinpregnancymaypreventpretermdelivery?,Br.J.Obstet.Gynaecol.,97:149-54,1990.

Istherescientificevidence

forprogesterone?第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日早產(chǎn)的預(yù)防-減少子宮收縮早產(chǎn)高危孕婦（142例）--黃體酮，100mg，PV，Qd→早產(chǎn)發(fā)生率降低50%異常子宮活動：每小時子宮收縮>4次daFonsecaEB,AmJObstetGynecol.2003異常子宮活動37周前早產(chǎn)34周前早產(chǎn)黃體酮(N=72)安慰劑(N=70)第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日陰道應(yīng)用孕酮對＜33周早產(chǎn)的作用CONCLUSION:Vaginalprogesteroneadministrationtoasymptomaticwomenwithasonographicshortcervixreducestheriskofpretermbirthandneonatalmorbidityandmortality.RomeroRetal.AmJObstetGynecol2012第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日VaginalprogesteroneinwomenwithanasymptomaticshortcervixinthemidtrimesterultrasounddecreasePTD(N=775)Romeroetal.AJOG.2012.Shortcervicallength第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日Pretermbirth<33weeksPlaceboVaginalProgesteroneRR(95%CI)Twins44.8%(13/29)30.4%(7/23)0.70(0.34-1.44)RomeroR,NicolaidesK,Conde-AgudeloA,Tabor