小兒先心病介入治療的麻醉處理

小兒先心病介入治療的麻醉處理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.介入治療相關(guān)知識介紹2.小兒先天性心臟病介入治療簡介3.小兒先天性心臟病介入治療的麻醉處理第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、介入治療相關(guān)知識介紹第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.介入放射學(xué)（interventionalradiology）“介入放射學(xué)”是二十世紀(jì)七十年代后期迅速發(fā)展起來的一門邊緣性學(xué)科。它是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（X線、超聲、CT、MRI）的引導(dǎo)下，以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器材對各種疾病進行診斷及治療的一系列技術(shù)。與傳統(tǒng)的給藥途徑和手術(shù)方法相比較，具有更直接有效、更簡便微創(chuàng).第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

我國發(fā)展現(xiàn)狀介入放射學(xué)是近80年代初傳入我國，涉及消化、呼吸、骨科、泌尿、神經(jīng)、心血管等多個系統(tǒng)疾病的診斷和治療，且簡便、安全、創(chuàng)傷小、合并癥少、見效快，在現(xiàn)代醫(yī)療診治領(lǐng)域已迅速確立其重要地位。在一九九六年十一月我國正式將介入治療列為與內(nèi)科、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科，稱之為介入醫(yī)學(xué)。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日分類

介入放射學(xué)按目的可分為：介入診斷學(xué)介入治療學(xué)按臨床應(yīng)用范圍可分為：腫瘤介入放射學(xué)非腫瘤介入放射學(xué)神經(jīng)介入放射學(xué)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

分類

按技術(shù)可分為：血管性介入放射學(xué)(藥物灌注；栓塞技術(shù)；成形支架；濾器技術(shù)等)非血管放射介入學(xué)(穿刺活檢；引流技術(shù)；異物取除；腔道支架等)第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時間明顯縮短。大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性。對于目前尚無根治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。手術(shù)成功率高，死亡率低。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日缺點：價格昂貴，一般沒有醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的家庭很難承受。一般的治療費用（不包括藥品費用）都在數(shù)千元以上。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日圖1：穿刺技術(shù)第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日圖2：器材：導(dǎo)管鞘第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日圖3：器材：導(dǎo)絲第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、小兒先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管

介入治療簡介第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

先天性心臟病的發(fā)病率為0.7%～0.8%

我國每年新出生的先心病患兒達15萬左右，為小兒時期最常見的心臟病。小兒導(dǎo)管介入先心病治療可避免剖胸手術(shù)的損傷和危險，消除體外循環(huán)帶來的不良反應(yīng)，明顯縮短住院時間，已逐步成為治療先心病的首選方法和常用方法。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.手術(shù)種類目前介入技術(shù)應(yīng)用到小兒先天性心臟病中，大體可以分為兩類：心臟血管及瓣膜的狹窄，通常采用球囊擴張的方法解除，例如主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等。心臟存在缺損，通常采用各種栓子封堵，例如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日疾病

適用年齡球囊房間隔造口術(shù)年齡小于6周最為有效經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)最佳2～4歲經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)年齡不限主動脈縮窄球囊擴張術(shù)>7個月動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)≥6個月繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)≥3歲室間隔缺損封堵術(shù)≥3歲2.不同疾病患兒的適用年齡第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日心臟并發(fā)癥血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥3.先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

（1）心律失常最常見，手術(shù)操作中或手術(shù)后。快速心律失常及傳導(dǎo)阻滯?？焖傩穆墒СＶ饕怯捎谛g(shù)中導(dǎo)管或?qū)Ыz等刺激心臟所致，撤出導(dǎo)管或?qū)Ыz或調(diào)整導(dǎo)管或?qū)Ыz的位置后即可消失。心臟傳導(dǎo)阻滯是手術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲或封堵器的傘盤對房室結(jié)及其周圍組織機械刺激、壓迫、摩擦造成組織水腫，即可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，一般不需要特殊處理，可自行恢復(fù)。心臟并發(fā)癥第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日心臟并發(fā)癥

（2）心臟壓塞急性心臟壓塞是一較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)及搶救不及時可導(dǎo)致死亡，多見于ASD封堵術(shù)，少見于VSD及PDA封堵術(shù)，分為：急性心臟壓塞晚發(fā)的心臟壓塞如心包積血速度快，應(yīng)外科手術(shù)進行處理。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日心臟并發(fā)癥

（3）主動脈一左(右)心房瘺是ASD封堵術(shù)后晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多數(shù)發(fā)生在封堵術(shù)后72小時，也有晚至術(shù)后8個月者。防治措施是封堵傘選擇不宜過大，尤其是位于前上方的ASD應(yīng)格外注意。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日心臟并發(fā)癥

（4）心臟瓣膜關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全．如較嚴(yán)重則需心臟外科手術(shù)治療。三尖瓣關(guān)閉不全第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日血管并發(fā)癥股動靜脈瘺穿刺動脈夾層及閉塞假性動脈瘤血栓栓塞：①介入器材損傷血管內(nèi)膜引起局部血栓形成②術(shù)中肝素使用不足，致導(dǎo)管或鞘管血栓形成并脫落；③封堵器或使用的彈簧圈上血栓形成并脫落。氣體栓塞：常因?qū)Ч芑蜉斔颓使軆?nèi)排氣不徹底、輸送封堵器時帶入氣體而致氣體栓塞。患者表現(xiàn)為煩躁不安、心率下降、心律失常甚至室顫。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他并發(fā)癥封堵器移位封堵器脫落溶血第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他并發(fā)癥----迷走反射

大動脈有豐富的感受神經(jīng)末梢受到壓迫、牽拉、疼痛等刺激時可引發(fā)全身血管擴張，造成血壓下降、心率減慢。臨床表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后拔出動脈鞘管壓迫止血的5～10min內(nèi)，患者惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識喪失。防治措施為術(shù)中操作要輕柔，拔出動脈鞘管前要充分完全局部麻醉，壓迫時力量不宜過大。一旦發(fā)生迷走反射，應(yīng)立即給予阿托品、多巴胺以控制心率和血壓。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他并發(fā)癥少見并發(fā)癥封堵器致全身變態(tài)反應(yīng)、PDA封堵術(shù)后降主動脈狹窄、膜部VSD封堵術(shù)后左室流出道梗阻、多發(fā)性肌部VSD、患者介入治療時大量失血、制動時間過長或制動不當(dāng)造成肢體神經(jīng)損傷如臂叢神經(jīng)損傷、感染、發(fā)熱，導(dǎo)管、導(dǎo)絲折斷，球囊導(dǎo)管嵌頓、穿刺部位血腫等。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、小兒先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管

介入治療麻醉處理

第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日原則：簡單、安全、有效根據(jù)不同患兒的年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時間、術(shù)者的熟練程度進行選擇保證鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛完全和呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

術(shù)前準(zhǔn)備1.先心病患兒手術(shù)和麻醉耐受能力差，術(shù)前對患兒的狀態(tài)進行全面嚴(yán)格的評估，術(shù)前檢查和準(zhǔn)備同心臟手術(shù)麻醉。2.年齡較小的先行手術(shù)，以免禁飲食的時間過長，引起脫水、低血糖3.由于先天性心臟病的患兒容易發(fā)生反復(fù)的呼吸道感染，一般可在控制炎癥、體溫正常3天后行手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察呼吸的變化4.導(dǎo)管室應(yīng)備好加壓給氧裝置和吸引器，備有麻醉和急救物品第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日＋局麻

麻醉方法全麻全麻氣管內(nèi)插管全麻喉罩應(yīng)用第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

藥物抗膽堿類：阿托品全麻藥：七氟醚、異丙酚、依托咪酯、咪唑安定、氯胺酮肌松劑：阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨鎮(zhèn)痛劑：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日我院開展的小兒先心介入手術(shù)主要房間隔缺損室間隔缺損肺動脈導(dǎo)管未閉第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日近三年來我院共完成小兒先心病介入治療共650例。手術(shù)時間：最長53分鐘，室缺手術(shù)最短15分鐘，動脈導(dǎo)管未閉平均30分鐘第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日我院常用的麻醉方法：術(shù)前常規(guī)開放靜脈氯胺酮2mg/kg

咪達唑侖0.3mg/kg靜脈注射阿托品0.01mg/kg入睡后穿刺部位給予羅利混合液局麻呼吸穩(wěn)定后靜注芬太尼1υg/kg,減少術(shù)后躁動手術(shù)時間長：間斷靜注氯胺酮1mg/kg

咪達唑侖0.1mg/kg第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

術(shù)中管理應(yīng)盡量靠近患兒頭部輸液通路盡量選擇伸手可及的部位，并要妥善固定穿刺股動、靜脈建立左右心導(dǎo)管時產(chǎn)生銳痛，高壓注射造影劑以及心導(dǎo)管機械刺激心臟時可能引起患兒心律失常、嗆咳，應(yīng)密切觀察第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

術(shù)中管理

造影劑對心血管疾病和過敏的患兒會引起較大反應(yīng)，因此術(shù)中除常規(guī)靜脈給予地塞米松外，還應(yīng)密切觀察造影劑過敏所致的惡心及嘔吐、指脈血氧飽和度下降等呼吸和循環(huán)動力學(xué)的改變，尤其麻醉狀態(tài)下可能會掩蓋一些過敏征象的發(fā)生，同時備好急救復(fù)蘇設(shè)備。第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日麻醉并發(fā)癥的防治1.患兒自身因素:此類患者多為兒童或嬰幼兒，營養(yǎng)狀況、循環(huán)功能和呼吸儲備能力差，對麻醉藥物的耐受性也差，極易發(fā)生麻醉意外2.解剖因素:兒童頭大、舌體大、喉頭高易產(chǎn)生舌后墜；呼吸道分泌物多，氣道敏感性高，易產(chǎn)生喉痙攣和氣管支氣管平滑肌痙攣

第四十頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳、缺氧，可能為麻醉較淺遇強烈的導(dǎo)管刺激，誘發(fā)嗆咳甚至喉或支氣管痙攣所致；

4.術(shù)中可能出現(xiàn)舌后墜，麻醉應(yīng)盡量選擇對呼吸和循環(huán)影響較小的靜脈麻醉，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解手術(shù)步驟，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)手術(shù)進度及時減少麻醉，防止術(shù)后嚴(yán)重的呼吸抑制

5.術(shù)中重點觀察呼吸