外科感染的臨床表現(xiàn)與診治

外

科感染

SurgicalInfection

[目的和要求]1、熟悉外科感染的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，掌握其防治原則。2、掌握癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、急性淋巴管炎和體表膿腫的臨床表現(xiàn)及治療方法。3、熟悉敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。4、熟悉破傷風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施和治療方法。5、熟悉外科感染抗生素治療原則和使用方法。第一節(jié)概論3外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation…）的1/3~1/2外科感染----概念感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程外科感染：是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染外科感染的特點(diǎn)常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理【外科感染的分類(classification）】(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等（二）按病程分類急性感染（病程3周以內(nèi)）慢性感染（病程超過2個(gè)月）亞急性感染（病程介于前二者之間）(三)其他分類1.按發(fā)生條件二重感染：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重這種情況稱為二重感染或菌群交替癥條件性感染：條件性或機(jī)會(huì)性感染

:在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）2.按病原體來源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染[人體易感染的因素]1、局部情況①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能⑤局部組織缺血。局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染2、全身抗感染能力降低①嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低②嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群⑤艾滋病病人[病理過程]血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多[結(jié)局]1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈局部化膿：形成膿腫炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染轉(zhuǎn)為慢性感染

2.特異性感染此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點(diǎn)，較常見者有：結(jié)核病的局部病變，形成比較獨(dú)特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過程，但兩者的病變完全不同。外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞第二節(jié)淺部組織化膿性感染18指皮膚、皮下組織、淋巴管、淋巴結(jié)及周圍疏松結(jié)締組織間隙等處發(fā)生的淺層軟組織感染一、癤（furuncle)是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征[臨床表現(xiàn)]紅、腫、痛小結(jié)→錐形隆起→中央軟化壞死→黃白色膿栓→膿栓脫落→排出膿液→數(shù)日愈合注意危險(xiǎn)三角區(qū)感染可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)癤?。òl(fā)際瘡）癤病癤?。ㄗ瀵彛┌X?。ㄗ瀵彛治療原則]1、早期：熱敷、魚石脂軟膏2、10%石炭酸燒灼膿點(diǎn)3、膿腫形成：切開排膿及換藥4、一般不需要抗生素，癤病除外二、癰多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或有多個(gè)癤融合而成致病菌為金黃色葡萄球菌①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病

②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”）

③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀

④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑（二）臨床表現(xiàn)（三）治療局部治療：早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“++”形切口切開引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限42（三）臨床表現(xiàn)局部：（一）一般皮下蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死（二）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起（三）新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔（四）治療全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作[治療原則]休息，抬高患肢局部50%硫酸鎂或1：5000呋喃西林濕敷全身應(yīng)用抗生素，癥狀消失后繼續(xù)一周本病有接觸性傳染，需床邊隔離，接觸病人后必須洗手應(yīng)治療足癬者五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis)早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫急性淋巴管炎（acutelymphangitis)表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)（二）治療1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流4、應(yīng)用抗菌素第三節(jié)手部化膿性感染手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢

一、甲溝炎[病因]小刺傷、挫傷、倒刺逆剝、指甲過短致病菌多為金黃色葡萄球菌[臨床表現(xiàn)及診斷]早期：紅、腫、痛半環(huán)形膿腫、甲下膿腫指骨骨髓炎慢性甲溝炎、慢性指骨骨髓炎[治療]早期：熱敷、理療、魚石脂軟膏

70%酒精浸泡抗生素膿腫形成：手術(shù)二、膿性指頭炎手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染多由小刺傷引起可引起指骨缺血、壞死、骨髓炎[臨床表現(xiàn)及診斷]針刺樣疼痛跳動(dòng)性疼痛、紅腫不明顯反而表皮顯黃白色全身癥狀X線[治療]早期：熱敷、理療、魚石脂軟膏

70%酒精浸泡抗生素膿腫形成：手術(shù)三、急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染[解剖概要]手指和手掌的腱鞘滑液囊手掌深部間隙[病因]手部外傷致病菌多為金黃色葡萄球菌[臨床表現(xiàn)]1、急性化膿性腱鞘炎發(fā)展快早期全身中毒癥狀患指均勻性紅腫（末節(jié)除外）被動(dòng)和主動(dòng)伸指引起劇痛整個(gè)腱鞘有壓痛2、尺側(cè)和橈側(cè)滑囊炎（1）尺側(cè)滑囊炎小魚際和小指腱鞘區(qū)有壓痛伸指疼痛劇烈（2）橈側(cè)滑囊炎拇指腫脹、微屈拇指與大魚際處有壓痛3、手掌深部間隙感染掌中間隙感染掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛魚際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限不能對(duì)掌常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高[診斷]各自臨床特點(diǎn)關(guān)鍵要區(qū)分三種感染之間的關(guān)系[治療]1、非手術(shù)治療局部制動(dòng)、熱敷、理療止痛大劑量抗生素2、手術(shù)治療第四節(jié)全身性外科感染72膿毒癥（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)（infection+SIRS）,體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者,用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染菌血癥(bacteremia)

：細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng);表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放【病因】細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下◆靜脈導(dǎo)管感染：靜脈留置導(dǎo)管、尤其是中心靜脈置管，護(hù)理不慎或留置時(shí)間過長而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑◆腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫”。健康情況下，腸粘膜有嚴(yán)密的屏障功能。在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染膿毒癥的臨床表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高熱40~41℃頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）呼吸困難，脈搏細(xì)速肝脾腫大，黃疸，皮下淤血代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒血細(xì)菌培養(yǎng)陽性出現(xiàn)感染性休克革蘭氏染色陽性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別革蘭氏染色陽性細(xì)菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內(nèi)毒素)常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、紫紺少見多見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)【治療】原發(fā)感染灶的處理：治療的關(guān)鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導(dǎo)管感染和腸源性感染的防治抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力對(duì)癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等臟器功能支持治療第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染80一、破傷風(fēng)

(tetanus)由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)20一40％，如能及時(shí)妥善處理死亡率可降低至10％病因

主要致病菌是破傷風(fēng)梭菌破傷風(fēng)梭菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件—缺氧環(huán)境外傷＋缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌（G+厭氧梭狀芽胞桿菌）侵入開放傷口↓→缺氧狀態(tài)下→生長↓外毒素←痙攣毒素←α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制↓過度興奮↓橫紋肌緊張收縮或陣發(fā)性痙攣↓溶血毒素↓溶解紅細(xì)胞和白細(xì)胞、損害心肌【臨床表現(xiàn)】潛伏期：通常是7天左右，個(gè)別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高前驅(qū)期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時(shí)癥狀期：典型的肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。病程一般3~4周85頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）8686特點(diǎn)：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分②聲光、震動(dòng)和觸摸均能誘發(fā)③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛④病人神志始終清楚，一般無高熱破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因循環(huán)衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）【破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷】診斷：受傷史和臨床表現(xiàn)鑒別診斷：1化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常2狂犬?。河携偣贰⒇堃?。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎3顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?/p>

5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次

2、正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，3%雙氧水沖洗3、被動(dòng)免疫：

①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注【破傷風(fēng)的治療】1、消除毒素來源徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口

2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素①早期應(yīng)用②TAT首次2-5萬uiv，以后1-2萬u/日iv，持續(xù)3-5日③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000ui.m3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等4、防治并發(fā)癥①保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧②糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂③營養(yǎng)支持④抗生素：青霉素、甲硝唑厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎二、