特殊建設(shè)工程消防驗收申請表

特殊建設(shè)工程消防驗收申請表工程名稱建設(shè)單位（印章）申請日期

填表說明1.填表前建設(shè)單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》《建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。2.填表單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填表單位應(yīng)在申請表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應(yīng)由其法人或項目負(fù)責(zé)人簽名（或手印）。4.填寫應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫或無相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃“\”。表格或文書中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6．如行數(shù)和頁數(shù)不夠，可另加行/頁（附行/頁應(yīng)按照文書所列項目要求制作）。7．需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。8．建設(shè)單位如在施工過程中自行完成消防設(shè)施檢測，或在建設(shè)工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設(shè)工程消防驗收申請表》中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫。9.《特殊建設(shè)工程消防驗收申請表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細(xì)闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等；（3）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況。10.實行規(guī)劃、土地、消防、人防、檔案等事項聯(lián)合驗收的建設(shè)工程，消防驗收意見由地方人民政府指定的部門統(tǒng)一出具。11.凡是能通過批文證照類數(shù)據(jù)共享和本部門產(chǎn)生的相關(guān)申報材料一律不要求建設(shè)單位提供。凡是同一建設(shè)單位在辦理消防審批事項時已經(jīng)提供過相關(guān)申報材料的，不要求重復(fù)提供。實行消防設(shè)計文件數(shù)字化審查后，不再要求提供紙質(zhì)版消防設(shè)計文件，因監(jiān)督抽查需要的相關(guān)圖紙，由消防設(shè)計審查驗收主管部門從“建筑工程勘察設(shè)計質(zhì)量和消防審查驗收數(shù)字化管理平臺”或“工程建設(shè)項目審批管理系統(tǒng)”中調(diào)取。

特殊建設(shè)工程消防驗收申請表編號：工程名稱申請日期建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建□擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項目負(fù)責(zé)人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查合格意見書》文號審查合格日期建筑工程施工許可證號、批準(zhǔn)開工報告編號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)耐火等級層數(shù)高度（m）長度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A□B1□B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料

（背面有正文）施工過程中消防設(shè)施檢測情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況建設(shè)單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件實施情況設(shè)計單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（印章）：項