中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-第二節(jié)-血-證

其次節(jié)血證

2/3/20231中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[目的要求]

1．了解概念及臨床特征2．熟悉外感、內(nèi)傷等多種緣由。3．駕馭病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢。4．駕馭治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應(yīng)急處理。5．駕馭各種常見證型的辨證論治。6．了解預(yù)防調(diào)護(hù)。2/3/20232中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【概述】

一、概念血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征：血證具有明確的證候特征—出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。2/3/20233中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、文獻(xiàn)摘要《內(nèi)經(jīng)》血溢、血泄、血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。《諸病源候論-血病諸候》稱為血病《醫(yī)學(xué)正傳-血證》以“血證”名之1、名稱2/3/20234中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》生理、病理《濟(jì)生方-失血論治》多種緣由熱出血《素問玄機(jī)原病式.熱類》主由熱盛所致《諸病源候論-血病諸候》稱為血病，詳解各種血證病因病機(jī)《景岳全書.血證》----“火盛”、“氣虛”2/3/20235中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、治療《金貴要略》最早記載瀉心湯吐血柏葉湯治黃土湯便血《備急千金藥方》犀角地黃湯2/3/20236中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益補(bǔ)肝不宜伐肝3、益降氣不宜降火《血證論》止血四法止血消瘀寧血補(bǔ)血2/3/20237中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[病因病機(jī)]1、感受外邪風(fēng)熱燥邪損傷上部脈絡(luò)濕熱、熱損傷下部脈絡(luò)2、情志過(guò)極肝郁化火橫逆犯胃上逆犯肺3、飲食不節(jié)熱積胃腸濕熱損脾傷氣蘊(yùn)結(jié)腸道下注腎膀胱灼傷脈絡(luò)，迫血妄行4、勞欲體虛5、久病之后心脾腎氣（陽(yáng)）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡(luò)熱病傷陰，血行不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi)氣虛不攝，血溢脈外出血灼傷脈絡(luò)，迫血妄行瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)過(guò)食辛辣厚味生氣2/3/20238中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（一）主要病機(jī)外感濕熱燥火

實(shí)火濕熱內(nèi)蘊(yùn)實(shí)癥火熱肝郁化火虛火：陰虛火旺

氣虛氣虛陽(yáng)氣兩虛火熱熏蒸，迫血妄行

氣虛不攝，血溢脈外瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）虛癥或虛中夾實(shí)轉(zhuǎn)化2/3/20239中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（二）影響預(yù)后的因素

好壞病因外感、新病內(nèi)傷、久病出血量少多兼癥無(wú)發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等《景岳全書血證》“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！?/3/202310中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù)1．鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經(jīng)所致。2．齒衄：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且解除外傷所致者。2/3/202311中醫(yī)內(nèi)科學(xué)咳血：

（1）病位：血由肺、氣道而來(lái)。（2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡2/3/202312中醫(yī)內(nèi)科學(xué)吐血：(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘?jiān)?；柏油便或暗紅便；（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無(wú)，重癥時(shí)（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定…OB（+~++++）；（6）解除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。

2/3/202313中醫(yī)內(nèi)科學(xué)便血：

(1）病位：胃腸；（2）出處：肛門；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+~++++）。2/3/202314中醫(yī)內(nèi)科學(xué)尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無(wú)痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無(wú)；（5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。2/3/202315中醫(yī)內(nèi)科學(xué)紫斑：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板削減，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（+）。2/3/202316中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病證鑒別（一）鼻衄1、內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄2、內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄外傷鼻衄：碰傷、挖鼻血管裂開，多在一側(cè)，局部止血后不在出血經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)，月經(jīng)周期，經(jīng)前或經(jīng)期2/3/202317中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（二）齒衄齒衄—出自齒齦、齒縫舌衄—出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn)2/3/202318中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（三）咳血1、辯明咳血吐血

咳血吐血病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡胃痛、脅痛、黃疸、癥積先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等惡心、胃脘不適、頭暈等出血方式血由肺來(lái)，隨咳嗽而出血由胃來(lái)，隨嘔吐而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物殘?jiān)鲅蟀Y狀可有痰中帶血數(shù)天，除非咽下大量血液，否則大便色正常無(wú)痰中帶血現(xiàn)象，但大便多呈黑色2/3/202319中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

咳血口腔出血病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡鼻咽部、齒齦、口腔等其它部位病變先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等無(wú)出血方式血由肺來(lái)，隨咳嗽而出隨唾液而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎純血,出血量少2、咳血與口腔出血2/3/202320中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（四）吐血咳血鼻腔咽喉2/3/202321中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別便血痢疾痔疾起病一般多緩急較急病程或短或長(zhǎng)大多較短長(zhǎng)便血特點(diǎn)大便帶血或全為血便，色鮮紅，暗紅或呈黑便，無(wú)里急后重，無(wú)內(nèi)、外痔（出血）發(fā)現(xiàn)糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥便時(shí)或便后出血，常伴有異物感或疼痛，做肛門或直腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外痔（出血）、肛裂全身癥狀隨征候的不同，有寒熱虛實(shí)的不同表現(xiàn)初期有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛的外邪入侵的癥狀除反復(fù)大量的出血外，一般無(wú)明顯的全身癥狀2/3/202322中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（六）尿血、血淋、石淋難過(guò)與否難過(guò)血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夾有砂石小便澀滯不暢或小便時(shí)有中斷或腰腹絞痛檢查-結(jié)石或砂石排出則痛止2/3/202323中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（七）紫斑與出疹鑒別紫斑出疹性狀紫斑呈點(diǎn)狀或片狀疹如粟米狀是否高出皮膚隱于皮膚之內(nèi)高出于皮膚觸壓觸之不礙手壓之不腿色觸之礙手壓之腿色2/3/202324中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別溫病發(fā)斑紫斑學(xué)科歸屬外感熱病內(nèi)傷雜病起病起病急驟反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)和緩全身癥狀高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌質(zhì)紅絳多無(wú)發(fā)熱也有發(fā)熱，口渴，但相對(duì)仍較和緩，神志清楚，舌紅而不絳預(yù)后病情險(xiǎn)惡傳變有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變無(wú)衛(wèi)氣營(yíng)血傳變2/3/202325中醫(yī)內(nèi)科學(xué)紫斑與丹毒的鑒別丹毒：皮膚?。ㄆ?nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎）皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色，局部皮膚灼熱難過(guò)紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi)局部皮膚無(wú)灼熱難過(guò)2/3/202326中醫(yī)內(nèi)科學(xué)熱盛迫血證虛火旺證氣虛不攝證病勢(shì)急緩緩病程短長(zhǎng)長(zhǎng)癥狀發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦＃秤徽?，面色蒼白或萎黃舌脈舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)舌質(zhì)淡，脈弱（九）血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）

2/3/202327中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、相關(guān)檢查鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑血Rt：紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血紅蛋白

血沉、痰培育、痰-抗酸桿菌、脫落細(xì)胞、x線、支氣管鏡或造影、CT胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影膠囊內(nèi)鏡尿Rt、尿液細(xì)菌學(xué)檢查、彩色多普樂、x線、相差鏡檢、膀胱鏡血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、骨穿2/3/202328中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)1、辨病證的不同2、辨臟腑病變之異3、辨證候之虛實(shí)緣由口中出部位尿道口肛門吐血咳血尿血血淋便血痔瘡鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齒衄在胃、腎尿血在膀胱、腎、脾實(shí)初病火熱迫血虛久病陰虛火妄、氣虛不攝，陽(yáng)氣虛衰2/3/202329中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、治療原則原則有三：治火、治氣、治血1．治火實(shí)火當(dāng)清熱瀉火虛火當(dāng)滋陰降火2．治氣實(shí)證當(dāng)清氣降氣虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣3．治血依據(jù)病因病機(jī)涼血止血收斂止血活血止血2/3/202330中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、分型論治鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑2/3/202331中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（一）鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表分類主癥兼癥

病機(jī)

治法

主方

熱邪犯肺證

鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)肺內(nèi)積熱迫血妄行

清泄肺熱，涼血止血

桑菊飲

胃熱熾盛證

血色鮮紅

口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

胃火上炎迫血妄行

清胃瀉火涼血止血玉女煎

肝火上炎證

鼻衄，時(shí)發(fā)時(shí)止

頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)

肝火上炎迫血妄行

清肝瀉火涼血止血

龍膽瀉肝湯（*木通？?。?/p>

氣血虧虛

鼻衄，血色淡紅

或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。

氣虛不攝血溢脈外

補(bǔ)氣攝血

歸脾湯

2/3/202332中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（二）齒衄辨證論治簡(jiǎn)表分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

胃火熾盛

齒衄血色鮮紅

齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)

胃火上熏灼傷脈絡(luò)清胃瀉火涼血止血

加味清胃散合瀉心湯

陰虛火旺齒衄，血色淡紅

起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)

虛火上炎損傷脈絡(luò)滋陰降火涼血止血

六味地黃丸合茜根散2/3/202333中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（三）咳血辨證論治簡(jiǎn)表G

H

I分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

燥熱傷肺

喉癢咳嗽，痰中帶血

口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)

燥熱犯肺肺絡(luò)受損清熱潤(rùn)肺寧絡(luò)止血

桑杏場(chǎng)

肝火犯肺

咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅

胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)

肝火上炎損傷肺絡(luò)清肝瀉肺涼血止血

瀉白散合黛蛤散

陰虛肺熱

咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅

口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)

陰虛火旺灼傷肺絡(luò)滋陰潤(rùn)肺寧絡(luò)止血

百合固金湯

2/3/202334中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（四）吐血辨證論治簡(jiǎn)表J

K

L

分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

胃熱壅盛

吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?/p>

脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)

熱傷胃絡(luò)清胃瀉火化瘀止血

瀉心湯合十灰散

肝火犯胃

吐血色紅或紫黯

口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)

肝火橫逆灼傷胃絡(luò)瀉肝清胃涼血止血

龍膽瀉肝湯

或合用十灰散

氣虛血溢

吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡

神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱

氣不攝血血溢胃內(nèi)健脾養(yǎng)心益氣攝血

歸脾湯

2/3/202335中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（五）便血辨證論治簡(jiǎn)表M

N

O分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

腸道濕熱便血鮮紅

大便不暢或稀溏，口苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)

濕熱蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)受損清熱祛濕和營(yíng)止血

赤小豆當(dāng)歸散合地榆散

脾胃虛寒

便血紫黯，甚則黑色

腹痛隱隱，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)

中焦虛寒血溢腸胃健脾溫中

黃土湯

氣虛不攝便血色紅或紫黯食少體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)中氣虧虛血溢腸胃益氣攝血?dú)w脾湯2/3/202336中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（六）尿血辨證論治簡(jiǎn)表P

Q

R

S

分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

下焦熱盛小便黃赤，灼熱帶血，血色鮮紅心煩，面赤，口瘡，口渴，舌紅，脈數(shù)熱傷脈絡(luò)血滲膀胱清熱瀉火涼血止血小薊飲子腎虛火旺

小便短赤帶血

頭暈耳鳴，神疲，紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)

虛火內(nèi)怾灼傷脈絡(luò)滋陰降火涼血止血

知柏地黃丸

脾不統(tǒng)血

久病尿血

甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱

統(tǒng)血無(wú)力血滲膀胱補(bǔ)脾攝血

歸脾湯

腎氣不固

久病尿血，血色淡紅

頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)談，脈沉弱

腎虛不固血溢膀胱補(bǔ)益腎氣固攝止血

無(wú)比山藥丸

2/3/202337中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（七）紫斑辨證論治簡(jiǎn)表T

U

V分類

主癥

兼癥

病機(jī)

治法

主方

血熱妄行

皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊

或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)

熱壅經(jīng)絡(luò)迫血妄行清熱解毒涼血止血

十灰散

陰虛火旺

皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止

常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多鮮紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)

虛火傷絡(luò)血溢肌膚滋陰降火寧絡(luò)