免疫性血小板減少癥

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥

概述獲得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病總數(shù)的1/3發(fā)病率5-10/10萬(wàn)育齡區(qū)女性發(fā)病率高于同年齡組男性60歲以上老年人高發(fā)發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞1、ITP患者血漿輸給健康受試者可造成后者一過(guò)性血小板減少2、50％－70%的ITP患者血漿和血小板表面可檢測(cè)到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體3、自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度破壞4、ITP患者的細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。（二）體液免液和細(xì)胞免液介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足。1、自身抗體損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足。2、CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可通過(guò)抑制巨核細(xì)胞凋亡，使血小板生成障礙。臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出血為主嚴(yán)重可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加部分患者僅有血小板減少而無(wú)出血癥狀部分患者有明顯乏力癥狀診斷至少2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常脾臟一般不增高骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥－ITP是臨床排除性診斷！繼發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血結(jié)締組織疾病假性血小板減少淋巴系統(tǒng)增殖型疾病藥物誘導(dǎo)惡性血液病繼發(fā)性全血細(xì)胞減少感染甲狀腺疾病慢性肝病脾功能亢進(jìn)先天性血小板減少特殊實(shí)驗(yàn)室檢查（1）、血小板抗體的檢測(cè)，可以鑒別免疫性和非免疫性血小板減少，但不能鑒別為原發(fā)性與繼發(fā)性。（2）、血小板生成素（TPO)檢測(cè)：可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO水平正常），有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓異常綜合征。分期1、新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。2、持續(xù)性ITP：確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒(méi)有自發(fā)緩解和停止治療后不能持續(xù)完全緩解的患者。3、慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。4、重癥ITP：PLT<10×109/L且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。5、難治性ITP：指滿足以下所有條件（1）、進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為ITP；（2）、脾切除無(wú)效或術(shù)后復(fù)發(fā)。治療原則及方案一、治療原則1、PLT≥30×109/L，無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)工作的成人發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較小，可予觀察和隨訪。2、若患者有出血癥狀，無(wú)論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。出血風(fēng)險(xiǎn)增加因素年齡、患病時(shí)間血小板功能缺陷凝血因子缺陷高血壓未控制外科手術(shù)及創(chuàng)傷感染阿司匹林、華法林等抗凝藥臨床血小板計(jì)數(shù)參考值二、緊急治療重癥ITP患者（<10×109/L）發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或須急診手術(shù)時(shí)－－應(yīng)迅速提高血小板計(jì)數(shù)至≥50×109/L。血小板輸注丙種球蛋白(1000mg/Kg.d×1-2d)甲潑尼龍（1000mg/d×3d)促血小板生成藥物其他措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過(guò)多、以及應(yīng)用纖溶抑制藥（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸），重組人活化因子VII等。三、新診斷ITP的一線治療1、腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）大劑量地塞米松：40mg/d×4d，建議口服用藥，無(wú)效患者可在半月后重復(fù)一個(gè)療程。治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。（2）潑尼松：起始劑量1mg/Kg.d（分次或頓服），病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量（<15mg/d），如不能維持應(yīng)考慮二線治療，治療4周仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明潑尼松治療無(wú)效，應(yīng)迅速減量至停用。注意：要充分考慮到藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。2、靜注人免疫球蛋白常用劑量：400mg/Kg.d×5d或1000mg/Kg.d給藥一次（嚴(yán)重者每天1次，連用2d）。必要時(shí)可以重復(fù)。主要用于（1）緊急治療；（2）不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素；（3）脾切除術(shù)前準(zhǔn)備；（4）妊娠或分娩前；（5）部分慢作用藥發(fā)揮療效之前。注意：慎用于IgA缺乏患者。四、成人ITP的二線治療1、促血小板生成藥物：包括重組人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕、羅米司亭。（1）rhTPO：1.0ug/Kg.d×14d,PLT≥100×109/L時(shí)停藥，應(yīng)用14天血小板計(jì)數(shù)不升者視為無(wú)效，應(yīng)停藥。（2）艾曲波帕：25mg/d(頓服），根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，維持PLT≥50×109/L,PLT≤100×109/L時(shí)減量，PLT≥200×109/L時(shí)停藥，最大劑量75mg/L,用藥過(guò)程中需要檢測(cè)肝功能。（3）羅米司亭：1ug/Kg,每周一次，若0×109/L則每周增加1ug/Kg，最大劑量10ug/Kg。若持續(xù)二周PLT≥100×109/L，開始每周減量1ug/Kg。PLT≥200×109/L停藥。最大劑量用四周血小板不升為無(wú)效。2、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。3、脾切除術(shù)：建議檢測(cè)血小板抗體和TPO水平。脾切除指針（1）糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效，病程遷延6個(gè)月以上；（2）潑尼松治療有效，但維持量大于30mg/d；（3）有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。對(duì)于脾切除無(wú)效或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾。4、其他二線治療藥物：由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以下藥物需個(gè)體化選擇治療。（1）硫唑嘌呤：100-150mg/d（2）環(huán)孢素A：5mg/Kg.d（3）達(dá)那唑：常用劑量400-800mg/d（4）長(zhǎng)春堿類：1.4mg/m2(最大劑量2mg/m2)。療效判斷1、完全反應(yīng)：治療后PLT≥100×109/L,且沒(méi)有出血。2、有效：治療后PLT≥30×10