骨關節(jié)炎OA診療規(guī)范

骨關節(jié)炎（OA)診療規(guī)范一：定義：關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。二：病因：與年齡、性別、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和積累性勞損（特殊職業(yè)）、遺傳和體質(zhì)因素或先天性疾病等有關。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關系。繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。OA累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱（頸椎、腰椎）等關節(jié)。病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。三：臨床表現(xiàn)（關節(jié)疼痛、畸形與活動功能障礙）：1．關節(jié)疼痛及壓痛：髖、膝及指間關節(jié)常見。初期間斷隱痛，活動后加重休息后好轉(zhuǎn)；晚期持續(xù)性疼痛或夜間痛。天氣變化、寒冷、潮濕環(huán)境可加重。關節(jié)局部可壓痛。2．晨僵及關節(jié)活動受限：晨起晨僵時關節(jié)僵硬及發(fā)緊感活動后可緩解，持續(xù)時間常為幾至十幾分鐘，極少超30min，中期可出現(xiàn)關節(jié)絞鎖，晚期關節(jié)活動受限加重致殘疾。常見髖、膝關節(jié)。骨摩擦音（感）：常見于膝關節(jié)OA[19,20]。由于關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)面不平整，活動時可以出現(xiàn)骨摩擦音（感）。3．關節(jié)腫大畸形：關節(jié)腫大以指間關節(jié)最為常見且明顯，出現(xiàn)Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)。膝關節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關節(jié)腫大。4．肌肉萎縮：常見于膝關節(jié)OA。關節(jié)疼痛和活動能力下降可以導致受累關節(jié)周圍肌肉萎縮，關節(jié)無力。四：影像學檢查1．X線檢查：首選的影像學檢查，為明確臨床診斷的"金標準"，X線片上OA三大典型表現(xiàn)為：①受累關節(jié)非對稱性關節(jié)間隙變窄，②軟骨下骨硬化或囊性變（骨囊變指骨質(zhì)發(fā)生破壞骨內(nèi)空腔形成，X線平片上表現(xiàn)為高透亮影且與正常的骨質(zhì)之間有明顯的界限。骨囊變大部分是一種良性病變方式，常見于骨關節(jié)炎和骨壞死的發(fā)病機制中，骨關節(jié)炎如出現(xiàn)囊性變表明關節(jié)內(nèi)關節(jié)軟骨已經(jīng)嚴重受損，關節(jié)軟骨下骨正在受損和壞死，下一步是會出現(xiàn)明顯骨質(zhì)增生、關節(jié)畸形和關節(jié)內(nèi)關節(jié)間隙變窄。而在骨壞死過程中，一旦出現(xiàn)骨囊性變，說明骨可能會塌陷。在此期間仍處于骨壞死的早期階段，如果早期治療，骨壞死可獲得較好的預后。大多數(shù)囊腫是因骨質(zhì)疏松引起，絕大多數(shù)見于老年人老年性膝關節(jié)骨關節(jié)炎等等。老年性的骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折囊變大多直接進行抗骨質(zhì)疏松治療即可，如囊腫較大則多需行手術治療將囊腫清除后才能夠恢復）③關節(jié)邊緣骨贅形成（骨贅又叫骨刺，還稱骨質(zhì)增生，是軟骨被破壞后，軟骨膜過度增生而產(chǎn)生的新骨，經(jīng)骨化后形成骨贅，這是骨性關節(jié)炎病理過程中的一種代償反應。增生的骨贅通常在骨骼的兩端四周同時存在，但投影在平面的X線片上，可能僅表現(xiàn)為基底寬、尖端細的粗刺形狀）。部分可有不同程度關節(jié)腫脹，關節(jié)內(nèi)可見游離體（所謂的“關節(jié)鼠”是指關節(jié)有退行病變或損傷時從關節(jié)內(nèi)的組織上脫落下來的組織碎片）甚至關節(jié)變形。2．CT：常表現(xiàn)為受累關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化/囊性變和骨贅增生等，多用于OA的鑒別診斷。3．MRI：受累關節(jié)軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關節(jié)積液及腘窩囊腫。對臨床診斷早期有一定價值，多用于OA鑒別診斷。五：實驗室檢查：骨關節(jié)炎者血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體指標一般在正常范圍。若同時有滑膜炎癥，可出現(xiàn)C反應蛋白和紅細胞沉降率（ESR）輕度增高。繼發(fā)性OA可出現(xiàn)與原發(fā)病相關實驗室檢查異常。六：診斷：據(jù)癥狀/體征、X線表現(xiàn)、實驗室檢查（主要用于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨關節(jié)炎）可做出臨床診斷。髖關節(jié)、膝關節(jié)和指間關節(jié)OA的診斷標準參考如下。髖關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準指間關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準七：治療：（一）運動治療及物理治療：1．運動治療：選擇正確的運動方式，制定個體化運動方案以減輕疼痛/改善及維持關節(jié)功能延緩疾病進程的目的。（1）改變不良的活動習慣：避免長時間跑、跳、蹲，減少爬樓梯、爬山、減輕體重；據(jù)發(fā)病部位及程度在醫(yī)生指導下選擇低強度合理有氧運動。（2）加強關節(jié)周圍肌肉力量訓練：據(jù)自身情況及病變程度制定個體化訓練方案，可改善關節(jié)穩(wěn)定性，又可促進局部血液循環(huán)，常用方法：①股四頭肌等長收縮訓練；②直腿抬高加強股四頭肌訓練；③靜蹲訓練；④臀部肌肉訓練；⑤抗阻力訓練。（3）關節(jié)功能訓練：主要指膝關節(jié)在非負重位的屈伸活動，以保持關節(jié)最大活動度。常用方法包括：①關節(jié)被動活動；②牽拉；③關節(jié)助力運動和主動運動。（4）行動輔助：通過減少受累關節(jié)負重來減輕疼痛，應在醫(yī)生指導下選擇合適行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走。但對改變負重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭議，應謹慎選用。2．理療（物理治療）：通過促進局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，達到減輕關節(jié)疼痛。常用方法包括：水療、冷療、熱療、按摩、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，不同治療方法適用不同人群。但針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激使用尚存一定爭議，據(jù)患者具體情況選擇合適治療方法。（二）藥物治療：據(jù)病變部位及程度進行階梯化藥物治療。1．非甾體類抗炎藥物（NSAIDs類）：緩解疼痛、改善關節(jié)功能最常用藥物，包括局部外用和全身應用藥物。（1）局部外用藥物：用口服藥物前建議先選局部外用藥物，可使用各種NSAIDs類藥物凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏，可迅速有效緩解關節(jié)輕中度疼痛，其胃腸道不良反應輕微，但需注意局部皮膚不良反應。對中重度疼痛可聯(lián)合使用口服NSAIDs藥物。（2）全身應用藥物：分為口服、針劑以及栓劑，最常用口服藥。用藥原則：①用藥前進行危險因素評估關注潛在內(nèi)科疾病風險；口服NSAIDs類藥物的療效與不良反應對于不同患者并不完全相同，應參閱藥物說明書并評估服用NSAIDs類藥物的風險，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風險后選擇性用藥（表6）。如果患者上消化道不良反應的危險性較高，可使用選擇性COX-2抑制劑，如使用非選擇性NSAIDs類藥物應同時加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。如心血管疾病危險性較高應慎用NSAIDs類藥物（包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑）。NSAIDs類藥物治療的危險因素評估②據(jù)個體情況使用最低有效劑量；避免過量用藥及重復疊加使用，同時口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效反而會增加不良反應發(fā)生率。③用藥3個月后據(jù)病情選擇相應實驗室檢查。2．鎮(zhèn)痛藥物：NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可用阿片類鎮(zhèn)痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物復方制劑。阿片類藥不良反應和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹慎采用。3．緩解OA癥狀的慢作用藥物：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。研究認為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關節(jié)功能、延緩病程進展作用，但也有研究認為其不能延緩疾病進展。該類藥物對OA的臨床療效尚存爭議，對有癥狀者可選擇性使用。4．中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩疾病進程、改善關節(jié)功能，但對作用機制和長期療效尚需高級別研究證據(jù)。5．抗焦慮藥物：對長期持續(xù)疼痛OA者，尤其是對NSAIDs類藥物不敏感者，可在短期內(nèi)達到緩解疼痛、改善關節(jié)功能目的。但應注意不良反應，包括口干、胃腸道反應等。需進一步的遠期研究證明在OA治療中的作用，建議?？漆t(yī)生指導下使用。（三）手術治療包括關節(jié)腔注射藥物、關節(jié)軟骨修復術、關節(jié)鏡下清理手術、關節(jié)融合術及人工關節(jié)置換術、截骨術，減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關節(jié)功能和矯正畸形。1：關節(jié)腔注射藥物：有效緩解疼痛改善關節(jié)功能。須嚴格無菌操作以防繼發(fā)感染。（1）糖皮質(zhì)激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復多次應用激素會對關節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，每年應用最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短于3~6個月。（2）玻璃酸鈉：可改善關節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對早、中期OA效果更為明顯。但在軟骨保護和延緩疾病進程尚存爭議，據(jù)個體情況應用。（3）醫(yī)用幾丁糖：促進軟骨細胞外基質(zhì)的合成，降低炎癥反應，調(diào)節(jié)軟骨細胞代謝；具有黏彈性，緩吸收性，可作為關節(jié)液的補充成分，減緩關節(jié)炎進展，減輕關節(jié)疼痛，改善功能，適用于早、中期OA，每療程注射2~3次，每年1~2個療程。（4）生長因子和富血小板血漿：改善局部炎癥反應，參與關節(jié)內(nèi)組織修復及再生；但對作用機制及長期療效尚需進一步研究?？蛇x擇性使用。2：關節(jié)軟骨修復術：采用組織工程及外科手段修復關節(jié)表面損傷的透明軟骨，主要適用于年輕、活動量大、單處小面積負重區(qū)軟骨缺損，對退行性關節(jié)炎老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差，包括自體骨軟骨移植、軟骨細胞移植和微骨折等技術。關節(jié)鏡清理術：關節(jié)鏡具診斷和治療作用，對伴有機械癥狀的膝關節(jié)OA治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕部分早、中期OA患者癥狀，但有研究認為其遠期療效與保守治療相當。對伴有機械癥狀但關節(jié)間隙狹窄較明顯者益處可能有限。3：關節(jié)融合術：指把活動的關節(jié)進行融合變成一個強直的不可以活動的關節(jié)，從而減輕疼痛但喪失了關節(jié)功能，現(xiàn)已不作為大關節(jié)OA常規(guī)手段。但對嚴重慢性踝關節(jié)、指或趾間關節(jié)OA且非手術治療無效者，融合術成功率高。人工關節(jié)置換術：終末期OA成熟且有效治療方法，應用日益廣泛。髖關節(jié)置換術：①全髖關節(jié)置換術，適用于大多數(shù)非手術治療無效終末期髖關節(jié)OA。②表面置換術，主要適用于年輕的OA患者，女性患者后平均10年翻修率達6%~17%，男性達2%~7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發(fā)癥。目前臨床應用較少，對育齡女性、骨質(zhì)疏松或腎功能不全者更應慎用。髖關節(jié)骨水泥型假體與非骨水泥型假體的選擇：骨水泥型假體短期內(nèi)可獲得更優(yōu)秀的穩(wěn)定性，但從長期來看，尤其對于年輕或活動量大的患者，骨水泥型假體會帶來更高的并發(fā)癥及松動率。對于70歲以下患者，骨水泥型假體翻修率是非骨水泥型假體的1~2倍，松動率為2~4倍；而70歲以上患者翻修率相似。55~64歲患者非骨水泥型假體15年生存率為80%，高于骨水泥型假體（71%）。65~74歲患者非骨水泥型假體15年生存率為94%，高于骨水泥型假體（85%）。75歲以上患者10年生存率均高于90%且無明顯差異。對于翻修手術，兩種假體翻修后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯區(qū)別。膝關節(jié)置換術：①全膝關節(jié)置換術，適用于嚴重的膝關節(jié)多間室OA，尤其伴有各種畸形時其遠期療效確切。全膝關節(jié)置換術后15年生存率為88%~89%。②單髁置換術，適用于力線改變5°~10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關節(jié)單間室OA患者。單髁置換術后15年假體生存率為68%~71%。全膝關節(jié)置換術與單髁置換術后KOS-ADLS、HAAS評分等的短期隨訪結果相似，且均較截骨術有更好的運動和生存率優(yōu)勢。③髕股關節(jié)置換術，主要適用于單純髕股關節(jié)OA患者。肩關節(jié)置換術：①反肩置換術，適用于肩袖撕裂損傷的肩關節(jié)退變患者、骨不愈合或內(nèi)植物感染后的翻修、腫瘤切除后的重建。10年假體生存率達93%。②全肩關節(jié)置換術，適用于關節(jié)盂病變嚴重、關節(jié)盂骨量足夠、肩袖完整且功能良好的患者。術后5年臨床滿意率為92%~95%。③半肩關節(jié)置換術，適用于病變僅累及肱骨頭或盂肱關節(jié)炎合并肩袖損傷的高齡患者。長期臨床滿意率較低，15年以上的臨床滿意率僅25%。全肩關節(jié)置換術與半肩關節(jié)置換術中期隨訪在活動度方面無明顯差異，但全肩關節(jié)置換術后疼痛改善更明顯，運動功能更佳。肘關節(jié)置換術適用于肘關節(jié)嚴重疼痛、非手術治療無效、關節(jié)不穩(wěn)或關節(jié)僵直的患者。但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，10年假體生存率為69%~94%。踝關節(jié)置換術能有效解除疼痛、保留踝關節(jié)活動功能，與踝關節(jié)融合術一樣，均為治療終末期踝關節(jié)OA的有效方法。相對于踝關節(jié)融合術，踝關節(jié)置換術后臨床功能更優(yōu)異。術后AOFAS踝與后足評分、Kofoed評分、VAS評分均較術前有較大幅度地改善。4：截骨術：從病變關節(jié)處截斷骨頭，人為的造成骨折，然后再進行固定，使骨頭愈合，目的是改變關節(jié)負重面，使重量從病變的區(qū)域轉(zhuǎn)移到健康的軟骨區(qū)域。用于矯正膝關節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻或者外翻。因可推遲全關節(jié)置換時間，因此比較適用于年輕患者。多用于膝關節(jié)OA，能最大限度地保留關節(jié)，通過改變力線來改變關節(jié)面接觸面。適合青中年活動量大、力線不佳的單間室病變，膝關節(jié)屈曲超過90°、無固定屈曲攣縮畸形、無關節(jié)不穩(wěn)及半脫位、無下肢動靜脈嚴重病變的患者。膝關節(jié)截骨術包括：①脛骨近端截骨術，多用于合并股脛關節(jié)內(nèi)翻