臨床科研設(shè)計系統(tǒng)評價與meta分析1

臨床科研設(shè)計系統(tǒng)評價與meta分析1肯循證醫(yī)學(xué)概述肯系統(tǒng)評價肯臨床證據(jù)評價肯統(tǒng)計學(xué)方法肯Meta分析1.臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)選擇最事宜的診斷方法提供最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法進(jìn)行最精確的預(yù)后估計產(chǎn)生臨床證據(jù)——臨床研究應(yīng)用臨床證據(jù)——循證實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的：解決臨床問題發(fā)病和危險因素—認(rèn)識與預(yù)防疾病?疾病的早期診斷—提高診斷的準(zhǔn)確性?疾病的正確合理治療—應(yīng)用有效的措施?疾病預(yù)后的判斷—改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量?合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化★循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢高質(zhì)量證據(jù)的共同特征?科學(xué)和真實(shí)?系統(tǒng)和量化?動態(tài)和更新?共享和實(shí)用?分類和分級?肯定、否定和不確定高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 科學(xué)和真實(shí)原始研究的設(shè)計科學(xué)偏倚控制好實(shí)施過程質(zhì)量有保障結(jié)果分析方法正確研究資料能溯源?能經(jīng)受時間和實(shí)踐檢驗(yàn)偏倚的分類?選擇偏倚-由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引起的誤差。如病人到哪個醫(yī)院就診；不同病種有不同的入院頻率；?信息偏倚-在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?混雜偏倚-研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——系統(tǒng)和量化系統(tǒng)：是指在嚴(yán)格科學(xué)的頂層設(shè)計下，全面、科學(xué)、分步驟的證據(jù)生產(chǎn)和使用。量化：理想的證據(jù)應(yīng)是定量證據(jù)，即“拿數(shù)據(jù)說話”。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——動態(tài)和更新隨著時間的變化不斷有新的證據(jù)出現(xiàn)；隨著時間的變化不斷有過去的證據(jù)被證明是錯誤的；不斷淘汰舊證據(jù)、補(bǔ)充新證據(jù)。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——共享和實(shí)用證據(jù)作為解決問題的知識產(chǎn)品，應(yīng)該為人類所共享。學(xué)術(shù)證據(jù)應(yīng)加工成能滿足不同用戶需求，易于使用和樂于接受的形式。（論文、系統(tǒng)綜述、綜述、臨床指南、標(biāo)準(zhǔn)等）高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——分類和分級?不同的原始研究，存在內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性差異，應(yīng)對證據(jù)有明確的分類和分級，便于臨床醫(yī)生和患者做出決策。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——肯定、否定和不確定?肯定、否定和不確定都可能是研究的合理結(jié)果，但需要證據(jù)支持。?統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)p〈0.05,A優(yōu)于B——肯定?統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)p〈0.05,A劣于B——否定?統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)p〉0.05,A=B 樣本量大時，肯定；樣本量小時,不確定。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難1?缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，缺乏查詢和評價最佳臨床證據(jù)的條件和經(jīng)費(fèi)；2?目前絕大多數(shù)證據(jù)，尤其是高質(zhì)量證據(jù)主要是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難；3?臨床醫(yī)生和管理者時間有限；4?查到群體病人治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個不同個體病人的實(shí)際問題；5.不是總能找到循證治病有效或有實(shí)踐參考價值的病例作參考。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一高質(zhì)量的證據(jù)高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)的缺乏：研究設(shè)計的檔次不高、研究數(shù)據(jù)的不真實(shí)、研究過程無質(zhì)量控制措施。文獻(xiàn)檢索的條件：國外全文數(shù)據(jù)庫資源的獲取、文獻(xiàn)查全等影響因素。利益關(guān)聯(lián)者的證據(jù)偏倚：醫(yī)藥公司贊助課題發(fā)表的證據(jù)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——外語水平英文是應(yīng)用最多的語言，也有日文、韓文等，帶來文獻(xiàn)檢索和閱讀原文的苦難；外語水平是限制大多數(shù)醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最大難題。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——充分的研究時間文獻(xiàn)檢索、閱讀原文、系統(tǒng)評價等一系列過程需要花費(fèi)大量時間，臨床醫(yī)生的研究時間有限，就會帶來實(shí)踐和研究周期的延長，影響時效性。新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，要求研究周期不能過長。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——方法學(xué)的掌握文獻(xiàn)檢索策略統(tǒng)計學(xué)方法——meta分析臨床流行病學(xué)——科研設(shè)計方案?工具軟件的應(yīng)用 ReMan、Express文獻(xiàn)管理、R軟件、SAS等RCT/meta分析/臨床指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚聿∪说倪^程中。系統(tǒng)評價(Systematicreview):是一種嚴(yán)格的評價文獻(xiàn)的方法，它針對某一個具體的臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量合成，獲得較為可靠的結(jié)論。針對某個主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。系統(tǒng)評價過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。系統(tǒng)評價的特點(diǎn)肯清楚地表明題目和目的；肯采用綜合檢索策略；肯明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)；肯列出所有入選的研究；肯清楚地表達(dá)每個入選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析；肯闡明所有排除的研究的原因；肯使用meta分析合并合格的研究的結(jié)果；肯對合并的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析；肯采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述肯綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報信息，進(jìn)行歸納整理，作出綜合性描述。特點(diǎn)：肯①綜合性：綜述要“縱橫交錯”縱向的進(jìn)展，橫向的比較?？息谠u述性：對所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評價，反映作者的觀點(diǎn)和見解?？息巯冗M(jìn)性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想?以病人為中心（當(dāng)今世界潮流）幫助臨床決策，解決病人的問題?采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome?以實(shí)踐者（醫(yī)生、政府決策者）為主要使用者復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目?完成研究方案（Protocol）送專業(yè)評價組編輯部審批修改?接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批?修改?接受和發(fā)表?隨時更新SR步驟（2008CochraneSR手冊）建立一個規(guī)范化的問題制定納入研究的標(biāo)準(zhǔn)檢索研究篩選研究和收集數(shù)據(jù)研究質(zhì)量的嚴(yán)格評閱分析數(shù)據(jù)并在可能的情況下進(jìn)行meta-分析解決報告的偏倚陳述結(jié)果并制作結(jié)果摘要表格解釋結(jié)果，得出結(jié)論SR1:建立一個規(guī)范化問題（PICO_S始終貫穿SR）PopulationInterventionComparatorOutcomesStudydesign提出臨床問題一PIC0原則Ppopulation/patients人群/病人群-關(guān)心的是哪一類病人群或?qū)ο驣intervention/exposure干預(yù)/暴露-我們所感興趣的治療策略，診斷試驗(yàn)或暴露是什么？如一種藥物、食物，外科手術(shù)方式，診斷試驗(yàn)或暴露于一種化學(xué)？Ccomparisonorcontrol比較物或?qū)φ?我們感興趣的干預(yù)措施相比較的對照物、處理策略、試驗(yàn)或暴露是什么？Ooutcome結(jié)果-病人經(jīng)干預(yù)處理后得到的結(jié)果是什么？SR2：納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)?研究對象(Participants)干預(yù)措施(Interventions)結(jié)果(Outcome):PrimaryOutcome?研究類型(根據(jù)研究問題選擇，干預(yù)研究：隨機(jī)對照研究RCT)SR3：檢索研究制定檢索詞、檢索策略：PICO?全面檢索資料：Pubmed、Cochrane、EBMbase、OVID、Google、國內(nèi)全文數(shù)據(jù)庫、報告、會議、摘要等所有可用資源文獻(xiàn)管理軟件：NoteExpress、EndNoteSR4:篩選研究和提取信息?評價研究合格性，兩位以上的研究著獨(dú)立提取數(shù)據(jù)；?區(qū)分study與report；?數(shù)據(jù)收集表的設(shè)計要符合研究目標(biāo)，正式應(yīng)用前需要試用；?報道的數(shù)據(jù)可能格式不同，需要轉(zhuǎn)換成適合meta分析的格式。SR5：文獻(xiàn)評閱要用批評的眼光看結(jié)果A.研究結(jié)果是否真實(shí)？（真實(shí)性，validity）B.研究結(jié)果是什么？（可靠性，reliability）C．研究結(jié)果是否對我的患者有幫助？（應(yīng)用性，applicability）CochraneHandbook標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分配方法隱蔽分組盲法結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性選擇性報告研究其他偏倚來源SR6：數(shù)據(jù)分析?兩分變量（e.g?死/活）?連續(xù)變量（e.g.膽固醇水平）數(shù)據(jù)分析——二分類變量?從各研究中提取出四格表?將數(shù)據(jù)輸入RevMan軟件?對OR、RR值進(jìn)行Meta分析（特殊情況下對RD進(jìn)行Meta分析）?使用NNT時，需要同時提供對照組的風(fēng)險范圍（rangeofbaselinerisks）數(shù)據(jù)分析——連續(xù)性變量從各研究中提取出各組的研究例數(shù)、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；?正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析是安全的，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)需特殊處理；若各研究使用統(tǒng)一的單位或量表，則對平均值差進(jìn)行Meta分析；若各研究的單位或量表不同，則對標(biāo)準(zhǔn)平均值差進(jìn)行Meta分析。數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（一）異質(zhì)性：各研究結(jié)果之間的差異，包括：多樣性（Diversity）：各研究之間真實(shí)的差異，如因研究對象，干預(yù)措施、劑量等不同引起的差異；2?偏倚（Bias）：如因研究設(shè)計、質(zhì)量控制等引起的差異。數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（二）異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計檢驗(yàn)：X2檢驗(yàn)，Q值越大，異質(zhì)性越大量化異質(zhì)性：I2值，12值越大，異質(zhì)性越大數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（三）異質(zhì)性較大時，查提取的數(shù)據(jù)：更換統(tǒng)計方法：異質(zhì)性不明顯時：考慮固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel）異質(zhì)性明顯時：考慮不做Meta分析，或隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effectmodel）尋找異質(zhì)性原因：亞組分析、meta回歸等數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（四）固定效應(yīng)模型假定所有研究的治療效果均相同；各研究間的不同結(jié)果僅由隨機(jī)誤差引起。隨機(jī)效應(yīng)模型各研究之間的治療效果均不同；各研究之間的治療效果服從一定的分布（一般為正態(tài)分布）。SR7：報告的偏倚SR8：陳述結(jié)果?森林圖結(jié)果總結(jié)表SR目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時要用科普語言SR9：解釋結(jié)果，得出結(jié)論考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚考慮證據(jù)強(qiáng)度效應(yīng)大小，變異比較其它綜述考慮可應(yīng)用性外延性：結(jié)果還適合于哪些患者治療描述：若應(yīng)用這個治療，需詳細(xì)描述考慮benefit/harm考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可支付性相對于其它治療考慮進(jìn)一步研究是否需要進(jìn)一步研究來明確答案得出結(jié)論?綜述的結(jié)果對臨床實(shí)踐的影響?綜述的結(jié)果對進(jìn)一步研究的影響臨床證據(jù)評價按研究方法分類原始臨床研究證據(jù)：是指直接在受試者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。二次臨床研究證據(jù)：指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。非研究證據(jù)：主要包括專家意見、個人經(jīng)驗(yàn)、智慧、訣竅、常識等。二次研究證據(jù)的主要分類?系統(tǒng)評價/meta分析?臨床實(shí)踐指南臨床決策分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生技術(shù)評估實(shí)踐參數(shù)按研究問題分類?病因臨床研究證據(jù)?診斷臨床研究證據(jù)?預(yù)防臨床研究證據(jù)?治療臨床研究證據(jù)?預(yù)后臨床研究證據(jù)按獲得渠道分類?公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)?灰色文獻(xiàn)：灰色文獻(xiàn)(grayliterature)是一種新型信息源，一般指非公開出版的文獻(xiàn)?；疑墨I(xiàn)品種繁多，包括非公開出版的政府文獻(xiàn)、學(xué)位論文；不公開發(fā)行的會議文獻(xiàn)、科技報告、技術(shù)檔案；不對外發(fā)行的企業(yè)文件、企業(yè)產(chǎn)品資料、貿(mào)易文件(包括產(chǎn)品說明書、相關(guān)機(jī)構(gòu)印發(fā)的動態(tài)信息資料)和工作文件；未刊登稿件以及內(nèi)部刊物、交換資料，贈閱資料等?；疑墨I(xiàn)流通渠道特殊，制作份數(shù)少，容易絕版。雖然有的灰色文獻(xiàn)的信息資料并不成熟，但所涉及的信息廣泛，內(nèi)容新穎，見解獨(dú)到，具有特殊的參考價值。?在研的臨床研究證據(jù)?網(wǎng)上信息牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)標(biāo)準(zhǔn)在證據(jù)分級的基礎(chǔ)上整合了分類的概念，可用于病因、預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、危害、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等七個方面，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；*C級證據(jù)：病例系列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；*D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用1.由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度3.清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局4.對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全過程透明6.明確承認(rèn)價值觀和意愿7.就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋8.適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南影響證據(jù)質(zhì)量的因素（一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)（二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大可能的混雜因素會降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系（1） Riskofbias（偏倚風(fēng)險）：1）RCT?①無隱蔽分組：招募受試者的人知道下一位受試者將被分到哪一組（按星期幾、出生日期或圖表編號等來分配的“假”或半“隨機(jī)試驗(yàn)）；?②未設(shè)盲：患者、照護(hù)者、記錄結(jié)果者、裁定結(jié)果或數(shù)據(jù)分析者，知道患者分配到哪一組（特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其的評估極易受偏倚影響時）；?③不完整報告患者和結(jié)局事件：未報告失訪情況，失訪過多和未遵從意向性治療原則；?④選擇性結(jié)果報告偏倚：觀察到療效就過早終止試驗(yàn)、或未報道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究）；?⑤使用未經(jīng)檢驗(yàn)的結(jié)果測量方法：如病人報告的結(jié)果。2）觀察性研究?①未能制定和使用合理的入選標(biāo)準(zhǔn)（對照人群的納入）：病例對照研究中匹配不足或匹配過度；隊列研究中從不同的人群中選擇暴露組和非暴露組；②暴露和結(jié)局測量存在缺陷；③未能充分控制混雜因素；④隨訪不完整。（2） Inconsistency（不一致性）?在做系統(tǒng)評價時發(fā)現(xiàn)不同研究間干預(yù)效應(yīng)大小不同，對其可能的解釋是：?人群（如藥物對重癥人群療效可能相對顯著）；?干預(yù)措施（如較高藥物劑量會使療效更顯著）；?結(jié)局指標(biāo)（如隨訪時間推移療效降低）。?如果這三類中任意一項提供解釋，則需要提供不同患者人群、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)的不同效應(yīng)估計。臨床指南小組專家則可能對不同患者人群和干預(yù)措施提出不同的推薦意見。?如果效應(yīng)尺度變異（異質(zhì)性）很大且無法解釋，應(yīng)降低證據(jù)質(zhì)量級別！（3）Indirectness（間接性）Population/patients：患者可能與我們關(guān)注的患者不同；Interventions：所檢驗(yàn)的干預(yù)措施可能與我們關(guān)注的干預(yù)措施不同；Outcome：結(jié)果可能有別于最初設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)；Indirectcomparisons。通常，基于替代結(jié)果的證據(jù)應(yīng)降低證據(jù)級別，而其他類型的間接性將需要進(jìn)行更仔細(xì)的判斷。（4）Imprecision（不精確性）當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致可信區(qū)間較寬時，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。Publicationbias(發(fā)表偏倚)發(fā)表偏倚可能較常見，尤其是廠商資助的研究。提示要審慎看待早期結(jié)果，對樣本量小而發(fā)生事件數(shù)少的研究時當(dāng)慎之又慎。GRADE建議，如懷疑有發(fā)表偏倚，最多將證據(jù)質(zhì)量降低1級(而非2級)?？赡茉黾幼C據(jù)質(zhì)量的因素(1)存在很大的效應(yīng)量：?危險度RR=2~5或者0.5~0.2時且無合理的混雜，效應(yīng)量大；RR>5或〈0.2時，且無偏移風(fēng)險或精確性(足夠窄的可信區(qū)間)相關(guān)嚴(yán)重問題，效應(yīng)量非常大；(2)有劑量-反應(yīng)關(guān)系：藥物劑量及其效應(yīng)大小有明顯關(guān)聯(lián)；(3)可能的混雜因素會降低療效。GRADE認(rèn)為升高證據(jù)質(zhì)量不常發(fā)生，主要與觀察性研究(包括隊列、病例對照、前后對照和時間序列研究)及非隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)干預(yù)性研究有關(guān)。推薦強(qiáng)度的概念推薦強(qiáng)度反映對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。?干預(yù)措施的不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生存質(zhì)量或增加資源消耗等。推薦強(qiáng)度的涵義強(qiáng)推薦的含義?對患者——在這種情況下，多數(shù)患者會采納該推薦方案，只有少數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。?對臨床醫(yī)生——多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。?對政策制定者——該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納為政策。弱推薦的含義?對患者——在這種情況下，多數(shù)患者會采納該推薦方案，但仍有不少患者不采用。?對臨床醫(yī)生——應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現(xiàn)他價值觀和意愿的決定。?對政策制定者——制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。影響推薦強(qiáng)度的因素?（1）決定推薦強(qiáng)度的第一個關(guān)鍵因素是在充分權(quán)衡不同治療方案利弊基礎(chǔ)上的利弊平衡，對利弊相當(dāng)?shù)姆桨?，?yīng)為弱推薦。?（2）決定推薦強(qiáng)度的第二個關(guān)鍵因素是證據(jù)質(zhì)量。當(dāng)一項干預(yù)措施的利弊大小不確定時，作為強(qiáng)推薦去支持或反對某個方案會出問題，這時候就需要看證據(jù)質(zhì)量。?（3）決定推薦強(qiáng)度的第三個關(guān)鍵因素是患者價值觀和意愿的不確定或多變性。?（4）決定推薦強(qiáng)度的最后一個關(guān)鍵因素是費(fèi)用。盡管一個很好的治療方案可能因其高成本而使其成為強(qiáng)推薦的可能性降低，但決定性的因素是推薦方案的實(shí)際使用條件。評價臨床研究證據(jù)的重要性★證據(jù)來源復(fù)雜★證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的★2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)★3.選擇性地閱讀文獻(xiàn)如何評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)的步驟1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實(shí)性和相關(guān)性臨床研究基本類型（1）?病因研究：分析危險因素或病因?病例對照研究：按照臨床結(jié)果分為疾病即病例組和非疾病即對照組，追溯之前某種危險因素是否存在，并比較病例與對照組某種危險因素存在比例的差異。?隊列研究：按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時間后評估臨床結(jié)果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小臨床研究的基本類型（2）?診斷試驗(yàn)評價?最基本的思想是將這個新的試驗(yàn)同診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法和同步的比較，以評價其對疾病診斷的真實(shí)性和價值。?通常包括金標(biāo)準(zhǔn)評價的患病人群與金標(biāo)準(zhǔn)評價的非患病人群。臨床研究的基本類型（3）?療效評價：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?采用隨機(jī)化方法，將患者分為治療組和對照組?接受干預(yù)后，觀察臨床療效?評估兩組療效差別?療效指標(biāo)包括計數(shù)、計量指標(biāo)臨床研究的基本類型（4）?預(yù)后研究：隊列研究?研究預(yù)后因素，比較某種因素存在與否對預(yù)后的影響?療效指標(biāo)包括率、生存曲線、生存時間等預(yù)后問題的三要素?定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生?定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大?時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時?例：胃癌5年生存率從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：（1）研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：是評價研究證據(jù)的核心。臨床研究能正確反映研究人群中實(shí)際應(yīng)該產(chǎn)生的研究結(jié)果（實(shí)施過程相關(guān)）。例如：評價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r值。⑵研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價值。⑶研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對具體病例推廣應(yīng)用價值。具有內(nèi)部的真實(shí)性的結(jié)果推廣到研究人群以外的同類人群仍有效，則該項研究結(jié)果具外部真實(shí)性（設(shè)計相關(guān)，人群選擇）。例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評價均證實(shí)使用B-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用B-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。統(tǒng)計學(xué)方法抽樣誤差與標(biāo)準(zhǔn)誤＞總體是根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對象的全體，分為無限總體和有限總體。＞在醫(yī)學(xué)研究中，無論是無限總體還是有限總體，由于受到人力、財力、物力、時間或其他條件的限制，不可能對總體中的每一個個體都進(jìn)行研究，只能抽取部分有代表性的個體（即樣本）進(jìn)行研究，進(jìn)而由樣本信息來推斷總體特征。＞這種由隨機(jī)抽樣造成的樣本統(tǒng)計量與總體參數(shù)之間或各樣本統(tǒng)計量之間的差異稱為抽樣誤差。＞衡量抽樣誤差大小的指標(biāo)稱為標(biāo)準(zhǔn)誤，常用均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤反映均數(shù)抽樣誤差的大小，用率的標(biāo)準(zhǔn)誤反映率的抽樣誤差的大小。均數(shù)的抽樣誤差＞均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤二標(biāo)準(zhǔn)差/樣本例數(shù)的平方根總體均數(shù)的估計＞參數(shù)估計是指由樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)，是統(tǒng)計推斷的重要方面，有點(diǎn)估計和區(qū)間估計兩種方法。＞點(diǎn)估計是將樣本統(tǒng)計量直接作為總體參數(shù)的估計值，如直接用隨機(jī)抽樣的樣本均數(shù)x作為總體均數(shù)產(chǎn)的點(diǎn)估計值。＞區(qū)間估計是按預(yù)先給定的概率估計總體均數(shù)可能存在的范圍，亦稱可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)。預(yù)先給定的概率稱為可信度，用1-a表示，常取95%或99%。＞總體均數(shù)的95%可信區(qū)間的含義從理論上來說是指做100次抽樣，可算得100個可信區(qū)間，平均有95個可信區(qū)間包括總體均數(shù)，只有5個可信區(qū)間不包括總體均數(shù)。＞可信區(qū)間的兩個端點(diǎn)值稱為可信限，較小值稱為可信區(qū)間的下限，較大值稱為可信區(qū)間的上限，可信區(qū)間為開區(qū)間，不包含這兩個值?？尚艆^(qū)間的兩個要素＞1.準(zhǔn)確度＞反映在可信度（1-a）的大小上，即可信區(qū)間包含總體均數(shù)口的可能性大小，準(zhǔn)確度愈接近1愈好?？尚哦?9%的比95%的準(zhǔn)確度高。＞2.精密度＞反映在可信區(qū)間的長度上，長度愈小精密度愈高。＞在樣本含量n確定的情況下，兩者是矛盾的。要提高準(zhǔn)確度，則要減少a,這樣勢必使區(qū)間的長度變寬，精密度減小。在實(shí)際工作中兩者都要考慮，所以95%的可信區(qū)間更為常用。＞在可信度（1-a）確定的情況下，增加樣本含量n，可減少s使區(qū)間變窄，精密度得到提高。x，總體率的估計A總體率的估計也分點(diǎn)估計和區(qū)間估計，點(diǎn)枯計就是直接用樣本率作為總體率的估計值。區(qū)間估計就是按預(yù)先給定的概率估計總體率可能存在的范圍。分類資料的評價指標(biāo)在系統(tǒng)評價中，除了有效率、死亡率、患病率、發(fā)病率等常用率的指標(biāo)外，相對危險度（RR）、比值比（OR）及由此導(dǎo)出的其他指標(biāo)也是循證醫(yī)學(xué)中富有特色的指標(biāo)。目前，在循證醫(yī)學(xué)中分類資料常用的描述指標(biāo)主要有EER、CER、OR、RR、RRR、ARR、NNT等。1、