創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防

123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.2021/4/262肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來(lái)源于DVTVTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）2021/4/266骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE

嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù)：破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變涉及維柯氏三角三個(gè)方面2021/4/267創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來(lái)自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.Surg

GynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonary

embolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburned

patients.BrJSurg.1961;48:475-489.多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者

2021/4/269發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過(guò)50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．92021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)： 61620.74元院外： 45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS： 12969.75元/年CTEPH： 74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日預(yù)防＝降低費(fèi)用123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EASTACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S.guidelinecentral/ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以?xún)?nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專(zhuān)家支持意見(jiàn)，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過(guò)73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開(kāi)始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.1A：所有急性SCI患者均應(yīng)預(yù)防VTE急性脊柱損傷（SCI）血栓預(yù)防1A建議所有急性SCI患者均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗栓1A不建議將低劑量UHF、GCS或IPC單獨(dú)用作預(yù)防手段1B建議急性SCI患者應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓，且一旦活動(dòng)性出血停止即應(yīng)開(kāi)始用藥1C在急性SCI的康復(fù)期，建議持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用LMWH或改為一種口服VKA(INR目標(biāo)值2．5，INR范圍2．0—3．0)……Chest.2008;133:381S–453S.1A：髖部周?chē)钦刍颊邞?yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.ACCP指南：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服Xa因子抑制劑利伐沙班myguidelinescenter/123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防藥物類(lèi)型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接X(jué)a因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接X(jué)a因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑拜瑞妥：獨(dú)特的作用機(jī)制全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步拜瑞妥通過(guò)抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn)拜瑞妥具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度高(10mg,80–100%)快速起效（給藥后2－4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰）半衰期7－11小時(shí)與常用的合并用藥（非甾體類(lèi)抗炎藥、乙酰水楊酸、地高辛、阿托伐他?。┲g相互作用小雙通道消除:1/3以原型從腎臟消除2/3通過(guò)肝臟代謝成無(wú)活性的產(chǎn)物多次給藥之后無(wú)明顯蓄積無(wú)主要或活性的循環(huán)代謝物不受食物影響無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)Kubitzaetal.,

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.,ISSX2004依諾肝素利伐沙班10mgod骨科III期臨床試驗(yàn)RECORD1-4必須行雙側(cè)靜脈造影R術(shù)后6–8小時(shí)

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30mgbid;240mgod;240mgod;2?

40mgod;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國(guó):161)2509(中國(guó):325)4541隨機(jī)化的患者數(shù)利伐沙班治療

療程(周)THR5

THR5TKR2TKR2?隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1,2和3術(shù)后12–24小時(shí)RECORD4手術(shù)隨訪ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上RECORD1:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防總VTE重大VTE癥狀性VTE大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%p<0.0011234RRR70%p<0.001Erikssonetal.NEnglJMed2008;358:2765–75.發(fā)生率(%)0NSNS依諾肝素40mgo.d.（5周）利伐沙班10mgo.d.（5周）RRR：相對(duì)危險(xiǎn)度下降利伐沙班10mg、口服、一日一次預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與之相當(dāng)ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.RECORD2:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–39總VTE發(fā)生率(%)<0.1%<0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR79%重大VTERRR88%癥狀性VTE大出血0246810RRR83%2周依諾肝素(40mg一日一次)+安慰劑

5周利伐沙班(10mg一日一次)p<0.0001

p<0.0001

p=0.004RRR：相對(duì)危險(xiǎn)度下降延長(zhǎng)療程的利伐沙班10mg、口服、一日一次預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE療效顯著優(yōu)于短期療程的依諾肝素（2周）且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)KakkarAKetal.Lancet2008.RECORD3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防發(fā)生率(%)Lassenetal.,NEnglJMed2008;358:2776–2785總VTE重大VTERRR62%2.6%1.0%2.0%0.7%RRR49%05101520依諾肝素40mg一日一次2周利伐沙班10mg一日一次2周RRR65%18.9%9.6%0.5%0.6%p<0.001p=0.010p=0.008p=0.77癥狀性VTE大出血RRR：相對(duì)危險(xiǎn)度下降利伐沙班是第一個(gè)與依諾肝素相比能降低癥狀性VTE的抗凝藥物利伐沙班10mg、口服、一日一次是第一個(gè)與依諾肝素相比能降低癥狀性VTE的抗凝藥物拜瑞妥被列入2009國(guó)家醫(yī)保目錄無(wú)需注射，口服不受食物影響無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)起效快（給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰）

特點(diǎn)拜瑞妥——優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便安全無(wú)需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當(dāng)總結(jié)創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高，入院后應(yīng)常規(guī)預(yù)防指南和循證醫(yī)學(xué)均推薦創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防藥物預(yù)防是創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防的重要方式之一，利伐沙班突破現(xiàn)有抗凝藥物的不足，能夠做到優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便安全口服直接X(jué)a因子抑制劑，一天一次療效顯著優(yōu)于依諾肝素出血發(fā)生率低，安全性和依諾肝素相當(dāng)2021/4/2635NOVTEThankyou9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310