呼吸困難診治思維2

呼吸困難診治思維2021/5/71概述呼吸困難：

是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；客觀上有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變?？梢?jiàn)呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者呈端坐呼吸及發(fā)紺。2021/5/72分型按病因類(lèi)型分：肺源性呼吸困難(吸氣性、呼氣性和混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難2021/5/73肺原性呼吸困難

咽、喉、氣管疾病特點(diǎn)（吸氣性呼吸困難、吸氣期哮鳴音，可伴有聲嘶和三凹征）咽后壁膿腫喉及氣管內(nèi)異物（呼吸困難、窒息或刺激性咳嗽。肺不張和局灶性感染）喉頭水腫咽、喉白喉喉癌2021/5/74支氣管與肺疾病感染性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病阻塞性疾?。璺?、肺纖維性變、阻塞性肺不張）肺血管性病變（心源性、非心源性肺水腫）肺栓塞ARDS2021/5/75胸膜、縱隔疾病自發(fā)性氣胸大量胸腔積液（血）縱隔腫瘤、縱隔氣腫2021/5/76心源性呼吸困難充血性心力衰竭心包積液（血）2021/5/77支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡兒童或青少年40歲以后病史家族史和過(guò)敏史高血壓、冠心病、風(fēng)心病哮喘發(fā)作史一般無(wú)過(guò)敏史發(fā)作時(shí)間多發(fā)于深秋或冬春季常發(fā)于夜間或勞累后肺部體征雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音心臟體征正常左心增大、奔馬律、心臟雜音X線檢查肺野清晰或肺氣腫征肺淤血，左心大藥物療效解痙藥有效嗎啡、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿有效2021/5/78中毒性呼吸困難酸中毒化學(xué)毒物中毒藥物中毒2021/5/79血源性呼吸困難貧血大出血后休克2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711神經(jīng)精神與肌病性呼吸困難CNS重癥肌無(wú)力癔癥2021/5/712急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）概念：是指嚴(yán)重的休克、感染、創(chuàng)傷等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其特征為呼吸窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈彌漫性肺泡浸潤(rùn)。2021/5/713ARDS病因休克嚴(yán)重感染創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎藥物中毒誤吸其他：DIC、大量輸血輸液、子癇、腎移植術(shù)后等創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ARDS的三大病因約占70～85%。上述因素直接或間接誘發(fā)ALI，部分病例發(fā)展為ARDS。2021/5/714診斷標(biāo)準(zhǔn)1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。包括：①肺部疾病如誤吸、重癥肺部感染(包括流感病毒、肺孢子蟲(chóng)病、肺外傷、栓塞(脂肪、羊水)和毒害氣體吸入(光氣、煙霧)等。②肺外疾病如創(chuàng)傷敗血癥、各種原因的休克、體外循環(huán)、輸大量庫(kù)存血、急性胰腺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、長(zhǎng)期高濃度氧(＞70%，即體積分?jǐn)?shù)為0.7的氧)的吸入。2021/5/715診斷標(biāo)準(zhǔn)2.呼吸系統(tǒng)癥狀，呼吸頻數(shù)(＞28次/min)，或(和)呼吸窘迫。3.血?dú)夥治霎惓＃脱跹Y，在海平面呼吸空氣時(shí)，PaO2＜8kPa(60mmHg)；PaO2/FiO2＜40kPa(300mmHg)。4.胸部X線征象：包括肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀陰影或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變。5.排除慢性肺疾病和左心衰竭。2021/5/716診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲危重病學(xué)會(huì)推薦ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性起?。虎趧?dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2）≤40kPa(300mmHg)(不論是否使用呼氣末正壓通氣)；③X線胸片示雙肺浸潤(rùn)影；④肺動(dòng)脈楔壓(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或無(wú)左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余與ALI相同。2021/5/717治療1．限制液體：目標(biāo)應(yīng)是在能提供充分的全身灌注，保持酸堿平衡和腎功能前提下達(dá)到的最低水平的血管內(nèi)容量。2．肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：肺表面活性物質(zhì)替代治療已成功的用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒。成人患者未取得預(yù)期效果。目前正在進(jìn)行含有重組表面蛋白的新制劑及改進(jìn)吸入方式包括氣管內(nèi)滴入，支氣管肺泡灌洗等的臨床研究。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。2021/5/718呼吸機(jī)治療1．通氣機(jī)導(dǎo)致肺損傷(VILI)及保護(hù)性肺通氣：“嬰兒肺”的新概念：ALI/ARDS時(shí)肺部病變分布不均，部分區(qū)域肺泡萎陷，部分區(qū)域保持正常通氣，但這部分有通氣功能的肺僅占全部肺的1／2～1／3，甚至1／4。2021/5/719呼吸機(jī)治療肺泡正常時(shí)的機(jī)械通氣潮氣量(10～12ml/kg體重)施加到通氣容量已明顯降低的ALI/ARDS患者，這部分肺泡可能承擔(dān)高達(dá)相當(dāng)于40～48ml/kg體重的潮氣量。----通氣機(jī)導(dǎo)致的肺損傷(VILI）。

2021/5/720呼吸機(jī)治療２．保護(hù)性通氣包括以下幾個(gè)要點(diǎn)：(1)低潮氣量：NIH建議以6ml/kg體重作為機(jī)械通氣的理想潮氣量。(2)高ＰＥＥＰ：在無(wú)記錄PV曲線的條件下，可先將PEEP設(shè)定在20cmHO2處，然后逐步每次下降2～3cmHO2，并以PEEP下降2～3cmHO2，無(wú)PaO2下降的PEEP值為最理想的PEEP值，以達(dá)到“肺開(kāi)放”。2021/5/721呼吸機(jī)治療(3)限制吸氣壓。吸氣峰值壓等于PEEP加上吸氣－呼氣壓差（通常為10～15cmHO2），是提供潮氣量的壓力。通常將吸氣壓上限限定于30～35cmH2O之下。2021/5/722呼吸機(jī)治療(4)允許性高碳酸血癥：應(yīng)用小ＶＴ和限制壓力可使分鐘肺泡通氣量降低，并致PaCO2隨之升高。只要PaCO2上升速度不是太快，腎臟有時(shí)間進(jìn)行代償，維持ｐＨ＞7.20～7.25，則機(jī)體可以耐受，稱(chēng)為允許性高碳酸血癥。若PaCO2增高過(guò)快，可采用以下方法增加CO2排出，包括適當(dāng)增加通氣頻率，加用氣管內(nèi)吹氣(TGI）以減少死腔等。2021/5/723病例一，

咳嗽1周，發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)病史：1，45歲，家庭主婦，否認(rèn)高血壓，冠心病及肺結(jié)核史。2，曾有類(lèi)似發(fā)作史，吸入支氣管擴(kuò)張劑后癥狀緩解。體征：神志清楚，呼吸促，雙肺哮鳴音，心前區(qū)無(wú)雜音及奔馬律2021/5/724思維中年女性，突發(fā)呼吸困難應(yīng)該考慮：1、氣胸？2、氣道腫物、異物？3、支氣管哮喘？4、肺栓塞？5、心源性哮喘？6、急性喉水腫？7、心臟壓塞？2021/5/725思維氣胸多表現(xiàn)為劇烈活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難，胸廓膨隆，患側(cè)呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴音，如慢性肺病合并氣胸，則難以從體征上鑒別。急性喉水腫，氣道腫物表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。異物表現(xiàn)為有異物吸入史，影像學(xué)表現(xiàn)為病側(cè)阻塞性肺炎或肺不張，胸片或肺CT可明確，需行支氣管鏡檢查。2021/5/726思維肺栓塞除呼吸困難外，多伴有咯血，D-二聚體升高,肺血管成像可明確。心源性哮喘患者咳粉紅色泡沫樣痰，心臟擴(kuò)大，以濕羅音為主。2021/5/727思維心臟壓塞者有心臟擴(kuò)大，頸靜脈張，肝大，下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)。慢性阻塞性肺病常見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史，肺氣腫體征。該患者既往有類(lèi)似發(fā)作史，肺部廣泛哮鳴音，經(jīng)心電圖，動(dòng)脈血?dú)夥治觯蜟T等檢查排外其他疾病。2021/5/728印象支氣管哮喘急性發(fā)作給予支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥、后緩解。續(xù)用沙美特羅/丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，bid。2021/5/729病例二，

突發(fā)呼吸困難伴胸痛3天病史121歲，既往健康，不吸煙。23天前打籃球后突然自覺(jué)右側(cè)胸痛，伴胸悶，呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，咳嗽及咯血。體征右胸廓飽滿，右上肺呼吸音消失，肺部無(wú)羅音，心前區(qū)無(wú)雜音及奔馬律。2021/5/730思維本例患者年輕，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，胸悶，呼吸困難，加之既往健康，無(wú)慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘及肺結(jié)核等呼吸道疾病史，入院后胸片明確。印象：右側(cè)氣胸立即給予胸腔穿刺術(shù)，病情得到緩解。2021/5/731病例三

左側(cè)胸痛，呼吸困難5天病史1：62歲，既往健康，無(wú)呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病史。2:本次發(fā)病急，突發(fā)左側(cè)胸痛，無(wú)放射，伴呼吸困難及咳嗽，有時(shí)痰中少量血絲，無(wú)發(fā)熱，胸片考慮肺炎，抗炎治療無(wú)效。體征神志清楚，呼吸促，口唇輕度發(fā)紺，心肺聽(tīng)診無(wú)異常2021/5/732思維呼吸困難伴胸痛是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀之一，問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)病年齡，胸痛部位，性質(zhì)，疼痛持續(xù)時(shí)間，影響疼痛的因素以及伴隨癥狀，綜合分析判斷疾病可能的原因。該患者是老年女性，胸痛伴氣短首先考慮是否有心絞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜炎，氣胸，肺癌等。心絞痛，心肌梗塞表現(xiàn)為胸骨后壓榨樣疼痛，心電圖有心肌缺血相應(yīng)的表現(xiàn)及心肌酶學(xué)改變。2021/5/733思維胸膜炎表現(xiàn)胸痛，氣短的同時(shí)可伴有發(fā)熱，隨著胸水增多，呼吸困難可逐漸加重。氣胸表現(xiàn)為突發(fā)起病，伴胸痛，呼吸困難，局部肺呼吸音減低或消失，胸片或肺CT可確診。肺癌患者多有乏力，消瘦，部分患者伴有肺外表現(xiàn)，如聲音嘶啞或上腔靜脈回流受阻等增強(qiáng)CT有所提示。2021/5/734思維該患者既往身體健康，本次發(fā)病前有手術(shù)并臥床史，后經(jīng)各項(xiàng)檢查排外其他常見(jiàn)病，查D-二聚體升高，低氧血癥，CT肺血管成像提示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，心臟彩超間接估測(cè)肺動(dòng)脈壓力升高。印象:急性肺栓塞。給予抗凝，后加用華法林，并根據(jù)凝血三項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整華法林的用量，癥狀漸好轉(zhuǎn)，療程6個(gè)月。2021/5/735病例四

術(shù)后2天，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)病史1：75歲，有慢性支氣管炎及心肌梗塞史。2：本次為術(shù)后抗炎，大量補(bǔ)液，稍發(fā)熱，大便后突發(fā)呼吸困難，不能平臥，無(wú)明顯咳嗽，咯痰。體征神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及哮鳴音，肺底細(xì)濕羅音，心前區(qū)無(wú)雜音。2021/5/736思維該患者既往有呼吸系統(tǒng)慢性病史，也有心肌梗塞病史多年，此次為外科術(shù)后突然出現(xiàn)的呼吸困難，住院治療期間，液體負(fù)荷過(guò)多，且為用力大便后出現(xiàn)的癥狀，不能平臥同時(shí)伴有胸悶，心源性呼吸困難可能性大。但是患者既往有明確的慢性支氣管炎病史，肺部可聞及哮鳴音，臨床上也沒(méi)有出現(xiàn)咳粉紅色泡沫樣痰等典型的心功能不全表現(xiàn)，肺源性呼吸困難也不能完全除外。高齡，有心肺疾病史，術(shù)后突發(fā)呼吸困難，盡管無(wú)胸痛及咯血，肺栓塞也不排外。2021/5/737印象結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)，體格檢查和h輔助檢查（血?dú)夥治?，D-二聚體，心房腦鈉肽，心電圖及胸片等。急性左心功能不全原因：1術(shù)后補(bǔ)液量多，出入量不平衡。2患者劇烈活動(dòng)（大便）為誘因。給予強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管治療，病情很快得到控制。2021/5/738總結(jié)生命不息，呼吸不止，呼吸運(yùn)動(dòng)與人的生命密切相關(guān)，不僅呼吸系統(tǒng)疾病而且全身多個(gè)系統(tǒng)功能紊亂均可出現(xiàn)呼吸困難。因此作為一醫(yī)務(wù)工作中對(duì)于以呼吸困難為主疾病的鑒別顯得非常重要與必要。首先：基本病史與臨床特點(diǎn)如呼吸困難的類(lèi)型，伴隨癥狀等對(duì)于初步判定急性呼吸困難的病因有益，同時(shí)結(jié)合患者的血壓，心率，心律，紫紺等情況對(duì)快速篩查出有致命危險(xiǎn)的病癥如氣道梗阻，重癥支氣管哮喘，張力性氣胸，急性呼吸窘迫綜合征，肺栓塞，急性心力衰竭等十分有益。2021/5/739反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘的特征，多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)性刺激，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。氣胸多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)胸痛，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失。大手術(shù)后，休克，創(chuàng)傷