卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎

卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎2021/5/71卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（pneumocystiscariniipneumoniaPCP），亦可稱為卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎（interstitialplasmacellpneumonia），是一種少見(jiàn)的肺炎，主要發(fā)生于免疫低下的兒童及AIDS患者。2021/5/72【病原學(xué)】

病原是卡氏肺囊蟲(chóng)，發(fā)滋養(yǎng)體與包囊，主要存于肺內(nèi)。過(guò)去認(rèn)為屬于原蟲(chóng)，最近有學(xué)者根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和對(duì)肺囊蟲(chóng)核糖體RNA種系發(fā)育分析認(rèn)為：肺囊蟲(chóng)屬真菌類。1951年Vanek首次報(bào)告，在早產(chǎn)嬰間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎病例中查見(jiàn)此種卡氏肺囊蟲(chóng)。由于最近數(shù)十年來(lái)廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對(duì)惡性腫瘤病人進(jìn)行化療，本病較過(guò)去為多見(jiàn)。尤以近10年獲得性免疫缺陷?。ò滩IDS）出現(xiàn)后，PCP更受到廣泛關(guān)注。根據(jù)美國(guó)CDC資料1981～1990年共報(bào)告AIDS患兒1200例，其最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染是PCP，發(fā)病率為39%，而在成人AIDS病人可高達(dá)80%。卡氏肺囊蟲(chóng)病主要見(jiàn)于五種病人：①早產(chǎn)嬰兒和新生兒；②先天免疫缺損或繼發(fā)性免疫低下的患兒；③惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤病人；④器官移植接受免疫抑制劑治療的患兒；⑤AIDS患兒早在五十年代，在北京曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)PCP病例。八十年代中北京兒童醫(yī)院曾報(bào)告16例PCP發(fā)生于白血病患兒緩解期。根據(jù)動(dòng)物模型及病人觀察證明PCP發(fā)生與T-淋巴細(xì)胞免疫功能低下關(guān)系至為密切，目前國(guó)外認(rèn)為凡CD4（輔助性T細(xì)胞）計(jì)數(shù)≤200/mm3時(shí)發(fā)生PCP危險(xiǎn)甚大，但此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)小兒尤1歲內(nèi)者不適用。2021/5/73

【病理改變】

肉眼可見(jiàn)肺廣泛受侵較重，質(zhì)地及顏色如肝臟。肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)充滿泡沫樣物質(zhì)是壞死蟲(chóng)體和免疫球蛋白的混合物。肺泡間隔有漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以致肺泡間隔增厚，達(dá)正常的5～20倍，占據(jù)整個(gè)肺容積的3/4。包囊開(kāi)始位于肺泡間隔的巨噬細(xì)胞漿內(nèi)，其后含有包囊的肺泡細(xì)胞脫落，進(jìn)入肺泡腔；或包囊內(nèi)的子孢子增殖與成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成為游離的滋養(yǎng)體進(jìn)入肺泡腔。肺泡滲出物中有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。2021/5/742021/5/75依靠自氣管吸取物或肺活檢組織切片染色見(jiàn)肺泡內(nèi)泡沫狀嗜伊紅物質(zhì)的團(tuán)塊富含原蟲(chóng)。利用烏洛托品硝酸銀染色，可查見(jiàn)直徑6～8μm的黑褐色圓形或橢圓形的囊體，位于細(xì)胞外。近年有人采用高張鹽水霧化吸入提高病原體檢出率。又支氣管肺泡灌洗術(shù)和支氣管肺活檢時(shí)囊蟲(chóng)發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%，囊蟲(chóng)染色法有Toluidineblue，環(huán)六亞甲胺銀，Grdm-right,Grimss和免疫熒光抗體染色等，近年來(lái)有人采用ELISA法檢測(cè)肺囊蟲(chóng)IgG抗體以及乳膠微粒凝集試驗(yàn)查囊蟲(chóng)抗原，或分子生物學(xué)技術(shù)如PcR作快速早期診斷。2021/5/76【癥狀及體征】可分為兩個(gè)類型：①嬰兒型：主要發(fā)生在1～6個(gè)月小嬰兒，屬間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，起病緩慢，主要癥狀為吃奶不好、煩躁不安、咳嗽、呼吸增速及紫紺，而發(fā)熱不顯著。聽(tīng)診時(shí)羅音不多，1～2周內(nèi)呼吸困難逐漸加重。肺部體征少與呼吸窘迫癥狀的嚴(yán)重不成比例，為本病特點(diǎn)之一。病程4～6周，如不治療約25%～50%患兒死亡。②兒童型：主要發(fā)生于各種原因致免疫功能低下的小兒，起病急驟，與嬰兒型不同處為幾乎所有病人均有發(fā)熱。此外，常見(jiàn)癥狀為呼吸加速、咳嗽、紫紺、三凹、鼻扇及腹瀉。病程發(fā)展很快，不治療時(shí)多死亡。2021/5/77【輔助檢查】

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿撸s半數(shù)病例淋巴細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞輕度增高。血?dú)夥治鍪撅@著的低氧血癥和肺泡動(dòng)脈氧壓差加大，肺功能測(cè)試可見(jiàn)進(jìn)行性減退。2021/5/78X線檢查可見(jiàn)雙側(cè)彌漫性顆粒狀陰影，自肺門向周圍伸展，呈毛玻璃樣，伴支氣管充氣象，以后變成致密索條狀，間雜有不規(guī)則片塊狀影。后期有持久的肺氣腫，在肺周圍部分更為明顯。可伴縱隔氣腫及氣胸。HRCT上表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜下比較對(duì)稱分布的異常，包括斑片狀毛玻璃樣致密合并不規(guī)則線樣或網(wǎng)狀致密影及散在微小結(jié)節(jié)等。晚期可見(jiàn)牽引性支氣管擴(kuò)張和胸膜下微囊蜂窩。2021/5/792021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112021/5/7122021/5/713【鑒別診斷】本病需與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）相鑒別。其中尤以LIP與本病均易發(fā)生于AIDS患兒更難鑒別，但LIP多呈慢性，以咳及干羅音為主，有全身淋巴結(jié)增大及唾腺增大，可在肺活檢標(biāo)本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。2021/5/714肺炎的種類較多。根據(jù)病理形態(tài)將肺炎分為大葉性肺炎和小葉性肺炎。按照病變發(fā)生部位分為肺泡性肺炎和間質(zhì)性肺炎。1）肺泡性肺炎：炎癥滲出發(fā)生在肺泡腔內(nèi)的肺炎稱為肺泡性肺炎。大部分細(xì)菌性肺炎屬于此類，包括大葉性肺炎及小葉性肺炎。Felson氏提出肺泡性肺炎有以下X線表現(xiàn)：1、陰影邊緣模糊；2、陰影容易融合；3、病變按肺葉、肺段分布；4、蝶翼狀陰影；5、病變區(qū)可見(jiàn)含氣支氣管影像及含氣肺泡影像；6、腺泡性病變?yōu)?~10mm的結(jié)節(jié)狀影；7、從臨床癥狀出現(xiàn)至陰影出現(xiàn)的時(shí)間較短。2）間質(zhì)性肺炎：炎癥主要在肺泡壁。肺泡壁發(fā)生水腫及小圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)透明膜?？床坏较蠓闻菪苑窝啄菢用黠@的滲出性炎癥。間質(zhì)性滲出性炎癥容易吸收。機(jī)化可導(dǎo)致肺組織間質(zhì)纖維化。病毒性肺炎多為間質(zhì)肺炎。支原體肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎也可為間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎有以下X線表現(xiàn)：1、異常線形陰影（Kerley氏A、B線）；2、網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影；3、散在1~5mm小點(diǎn)狀陰影，病變廣泛可呈磨玻璃樣陰影；4、陰影融合傾向少；5、支氣管周圍炎引起的袖口征。2021/5/715結(jié)束2021/5/7162021/5/7179、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的