第六次 保險核保及理賠

第13章保險核保與理賠教學目標：1.掌握保險核保的概念及其重要性2.熟悉核保程序3.掌握保險理賠的重要意義；保險理賠遵循的原則4.掌握保險理賠基本程序教學重難點：1.保險核保和理賠的意義2.重點掌握保險核保和理賠的程序核保與理賠是保險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)。核保是對可保風險的判斷與選擇，是承保條件與風險狀態(tài)適應或匹配的過程。保險公司以經(jīng)營與管理風險為主要特征，識別、控制和把握標的的風險，是保險公司的核心工作。理賠是受理報案、現(xiàn)場勘查、責任判定、損失核定以及賠案繕制、賠款支付的過程，核心是審核保險責任和核定保險賠償額度與事項，具體體現(xiàn)為保險合同的履行?！_的核保有利于整個保險行業(yè)的發(fā)展’第一節(jié)保險核保保險核保概念可保風險進行評判與分類，進而決定是否承保，以什么條件承保的分析那過程。核保作業(yè)流程：保險核保原則保證經(jīng)營安全；實現(xiàn)長期利潤；促進業(yè)務發(fā)展核保核保承保選擇承?？刂瓶刂频赖嘛L險心里風險控制保險責任事后選擇事前選擇物（標的）人（投保人）承保選擇：盡量選擇同質(zhì)風險的標的承保，以期風險平均分散；淘汰那些超出可保風險條件的保險標的事前選擇人投保人對標的是否具有保險利益；投保人的品格、行為；被保險人身體風險因素的醫(yī)務審查、被保險人道德、職業(yè)方面風險因素審查；

例如：船舶保險：要審核船長、船員技術，船東資信和經(jīng)營作風；汽車保險：駕駛員駕駛技術、政治素養(yǎng)、以往肇事記錄；團體險：團體性質(zhì)、投保人數(shù)、保險金額、職業(yè)風險物對不同性質(zhì)標的加以分類，對保險標的做出合理選擇，剔除影響保險經(jīng)營穩(wěn)定的保險標的。重點集中在保險標的本身所發(fā)生損失的可能性大小上

例如：火災險：建筑物的地點、建筑結構、防護、占用性質(zhì)；船舶：船舶本身是否適航、船齡、航行區(qū)域；汽車：性能、使用年限；人身：年齡、身體健康狀態(tài)，65歲以上或患嚴重疾病的被保險人拒保范圍欺詐，解除或注銷合同期滿，不續(xù)保事后選擇

承?？刂疲罕ｋU人對投保風險做出合理的承保選擇后，針對承保標的具體風險狀況，運用保險技術手段，控制自身的責任和風險，以合適的承保條件予以承保?？刂颇孢x擇控制保險責任范圍控制人為風險心里風險道德風險核保技術風險管理的運用保險金額控制免賠額的運用保險費率調(diào)整再保險運用共同保險運用業(yè)務搭配核保內(nèi)容

投保人資格審查

保險費審核

標的審核（以個人壽險業(yè)務為例）年齡體格（身高、體型、體重分布）既往癥家庭病史職業(yè) 習慣嗜好道德風險因素財務狀態(tài)第二節(jié)保險理賠保險事故發(fā)生后，被保險人（或投保人、受益人）向保險人提出索賠，保險人進行調(diào)查、審核、確定保險責任和損失金額，并根據(jù)保險合同的規(guī)定，履行經(jīng)濟賠償或保險金給付義務的行為。保險理賠原則重合同、守信用的原則：既不能任意擴大保險責任范圍，也不能惜賠。實事求是的原則：通融賠付主動、迅速、準確、合理的原則（衡量和檢查保險理賠工作質(zhì)量的標準，是保險企業(yè)信譽的集中表現(xiàn)）競爭對策“主動”就是要求理賠人員在辦理出險索賠案件時滿腔熱情，積極主動受理，不推諉“迅速”就是辦理賠案要快，不拖延時間，賠付及時；“準確”就是要求理賠人員對損失案件查勘、定責定損以至賠款計算等，力求準確無誤，不發(fā)生錯賠或濫賠現(xiàn)象；“合理”是指理賠人員根據(jù)保險合同的規(guī)定和實事求是的原則，分清責任，合理定損，合情、合理地處理賠案保險理賠程序立案檢驗責任審核賠付計算付款處理損余物資、代位追償立案立案時,應將被保險人名稱、保單號碼、出險日期、出險原因、出險地點、損失約數(shù)等詳細記錄下來,并請被保險人填報出險通知書(一式二份)。根據(jù)被保險人報送的出險通知書,抄錄有關保險單副本和批單一份,以便查勘前能先了解承保財產(chǎn)情況,做到心中有數(shù)。檢驗保險單證核查：索賠人是否有保單;如未保險或保單已期滿失效,就不必查勘。其次是核查其他單證,如損失證明、所有權證明、帳冊、商業(yè)單據(jù)、運輸單證等,從而了解:①發(fā)生的保險事故,是否在承保范圍以內(nèi)?②保險事故發(fā)生的地點,是否保單規(guī)定的地點?③要求賠償?shù)娜?是否有權提出此項要求?

否則保險人就應中止其理賠工作。檢驗現(xiàn)場查勘：

查勘出險的地點

查勘出險的時間

查勘出險的原因 責任審核根據(jù)現(xiàn)場查勘的各項記錄及理賠單證,審核保險責任和賠償范圍確定原因確認范圍和除外責任賠償范圍（報損是否合理、賠付的范圍是否符合保險條款的規(guī)定、施救整理費用項目是否合理）責任審核例如1：實踐中對工業(yè)企業(yè)的流動資產(chǎn)如原材料和輔助材料的損失,中國人民保險公司只按進貨價賠償;半成品按其成本價賠付;成產(chǎn)品如果按出廠價投保的按出廠價賠償,按成本價投保的按成本價賠。對商業(yè)企業(yè)流動資產(chǎn),如按進貨價投保的,照進貨價賠;按銷售價投保的,照銷售價賠,包裝物按帳面價承保的,照帳面價賠。責任審核例如2： 在企業(yè)財產(chǎn)保險中,在建工程的基建物資損失應予剔除,因為工程在完工前不屬固定資產(chǎn),因而不屬企業(yè)財產(chǎn)保險范圍。又如,受損物資中有進口或者外省運來者,如果其保險責任尚未終了,應由國外業(yè)務或外地保險公司負責處理,故而這類受損物資在審核賠償范圍時應剔除。責任審核注意：在審核賠償范圍時,還要注意哪些屬于間接損失,有無第三者的責任問題。凡災后由于生產(chǎn)停頓、營業(yè)中斷等原因造成的損失,都屬間接損失,都應剔除。如有第三者責任追償問題,則應按有關規(guī)定處理。 賠付計算 保險金額限度保險標的的實際損失 額外承擔費用：被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用（另行計算，但不得超過保險金額）投保人、保險人為查明和確定保險事故性質(zhì)、原因以及保險標的損失所支付的必要的、合理的費用由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用 付款?付款時間?付款方式?