視器應(yīng)用解剖及檢查方法課件

視器的應(yīng)用解剖及檢查方法

商洛市中心醫(yī)院眼科張紅眼睛是心靈之窗，是美的靈魂!眼睛是心靈之窗，是美的靈魂!眼科學(xué)總論眼科學(xué)：人從外界獲得的信息90%為視覺(jué)信息。眼科學(xué)為一門相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科。醫(yī)院眼科和內(nèi)外婦兒并列為臨床一級(jí)科室。眼科學(xué)是研究視覺(jué)器官疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、診斷和治療的醫(yī)學(xué)科學(xué)。眼科發(fā)展史四大里程碑：1860年，德國(guó)醫(yī)生Heimholtz發(fā)明了檢眼鏡。1960年眼底熒光血管造影。1961年激光用于眼底病的治療。1970年后玻璃體切割手術(shù)和角膜屈光手術(shù)。眼科發(fā)展史古代：《神農(nóng)本草經(jīng)》《諸病源侯論》《龍樹(shù)眼論》《原機(jī)啟微》《審視瑤函》《目經(jīng)大成》

19世紀(jì)末，我國(guó)老一輩眼科先驅(qū)為眼科事業(yè)做出了卓越的貢獻(xiàn)。1950年建立了中華眼科學(xué)會(huì)，創(chuàng)辦了《中華眼科雜志》1955年，我國(guó)的湯飛凡和張曉樓首次分離和培養(yǎng)出沙眼衣原體，受到國(guó)際眼科界的重視。眼科學(xué)專業(yè)學(xué)組白內(nèi)障、青光眼、眼底病、角膜病、葡萄膜病、眼視光學(xué)、視覺(jué)電生理、神經(jīng)眼科、眼眶病學(xué)、眼外傷職業(yè)眼病、眼整形美容、斜視小兒眼科、眼表疾病、淚道疾病等第一部分

視器的應(yīng)用解剖主要內(nèi)容眼球視路眼附屬器眼球的血管與神經(jīng)眼的應(yīng)用解剖與生理眼為視覺(jué)器官，由眼球、視路和眼附屬器三部分組成。眼球：眼球壁和眼球內(nèi)容物視路：視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和枕葉視中樞。眼附屬器：眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶眼球眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球壁眼球眼球壁眼球近似球面，前面較小部分為透明的角膜，后面較大部分為乳白色鞏膜。成人眼軸長(zhǎng)度平均為24毫米。眼球壁分三層：外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。外層纖維膜：前1/6為透明角膜，后5/6為乳白色鞏膜。角膜位于眼球前極中央，橫橢圓形透明組織。水平徑：11.5～12毫米；垂直徑：10.5～11毫米；曲率半徑：前表面：7.8毫米，后表面：6.8。厚度：中央0.5毫米，周邊：1毫米。

角膜結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)1透明性2免疫源性“免疫赦免”

邊、緣免疫強(qiáng)3抗感染性中央差4屈光力3/4(43D)角膜的供血和供氧角膜無(wú)血管，保證了角膜的透明性。角膜代謝所需的氧：80%來(lái)自空氣；15%來(lái)自角膜緣血管網(wǎng)；5%來(lái)自房水。角膜代謝所需營(yíng)養(yǎng)：80%來(lái)自角膜緣血管網(wǎng)，20%來(lái)自房水。

角膜層次及可再生性1上皮層

厚度約35微米，5～6層鱗狀上皮細(xì)胞，再生能力強(qiáng)2前彈力層厚度約12微米，無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的透明膜，不能再生3基質(zhì)層

占角膜厚度的90%，不能再生4后彈力層厚度約10～12微米，無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的透明膜，可再生

5內(nèi)皮層為一層六角形扁平細(xì)胞，不能再生

鞏膜質(zhì)地堅(jiān)韌，乳白色，主要由致密而相互交錯(cuò)的膠原纖維組成。三層：表層鞏膜、鞏膜實(shí)質(zhì)層、棕黑層鞏膜篩板：在后極部，呈網(wǎng)眼狀，視神經(jīng)纖維由次穿出眼球。眼外肌附著處最薄，約0.3毫米，視神經(jīng)周圍最后，約1毫米。角鞏膜緣角鞏膜緣：為角膜和鞏膜的移行區(qū)。寬度約1毫米。解剖定位在角膜前彈力層至端到后彈力層至端。是前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位，臨床上又是許多內(nèi)眼手術(shù)切口的標(biāo)志部位，組織上也是角膜緣干細(xì)胞的所在之處，因此十分重要。鞏膜的血液供應(yīng)直肌附著點(diǎn)以前：睫狀前動(dòng)脈。直肌附著點(diǎn)以后：睫狀后短動(dòng)脈和睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈分支供應(yīng)靜脈回流：4-6條渦靜脈到眼靜脈。前房角前房角：為角膜切面和虹膜面形成的夾角。前房角結(jié)構(gòu)：Schwalbe線、小梁網(wǎng)和Schlemm管，鞏膜突、睫狀體帶、虹膜根部。前房角結(jié)構(gòu)Schwalbe線小梁網(wǎng)、Schlemm管鞏膜突睫狀體帶虹膜根部中層:葡萄膜包括虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。因富含色素和血管，又稱為色素膜或血管膜。虹膜圓盤狀色素膜，懸浮在房水中，分割前房和后房；中央形成瞳孔，約2.5-4毫米，周邊與睫狀體相連接。分為：基質(zhì)層和色素上皮層基質(zhì)層：副交感神經(jīng)→瞳孔括約肌→縮瞳色素層：交感神經(jīng)→瞳孔開(kāi)大肌→散瞳睫狀體矢狀面呈三角形，寬度約6毫米；分為睫狀冠、睫狀突和睫狀體平部。富含血管和神經(jīng)，內(nèi)涵輻射形平滑肌，受副交感神經(jīng)支配，調(diào)節(jié)晶體屈光度，使所看物體成像清晰。脈絡(luò)膜前起鋸齒緣，后至視乳頭周圍，富含血管和黑色素細(xì)胞。與虹膜和睫狀體共同構(gòu)成“暗房”三個(gè)結(jié)合較緊密的部位：鋸齒緣、渦靜脈處、視神經(jīng)。內(nèi)層：視網(wǎng)膜前起鋸齒緣，后至視乳頭；外切脈絡(luò)膜，內(nèi)包玻璃體。視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)分十層：由外向內(nèi)：①色素上皮層，②視錐、視桿細(xì)胞層，③外界膜，④外顆粒層，⑤外叢狀層，⑥內(nèi)顆粒層，⑦內(nèi)叢狀層，⑧神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層，⑨神經(jīng)纖維層，⑩內(nèi)界膜。正常眼底像正常眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈視網(wǎng)膜靜脈睫狀動(dòng)脈（少數(shù)人有）黃斑區(qū)（無(wú)血管）黃斑中心凹視乳頭（視盤）光感受器視錐細(xì)胞：主要分布在黃斑區(qū)，在中心凹只有視錐細(xì)胞，感受明視覺(jué)和色覺(jué)。損傷后主要影響晝視力和色覺(jué)。視桿細(xì)胞:主要分布在黃斑以外的視網(wǎng)膜，感受暗視覺(jué)。損傷后主要影響夜視力和視野。在視乳頭處無(wú)視桿細(xì)胞，因此出現(xiàn)生理盲點(diǎn)。眼球內(nèi)容物：房水、晶體房水：充滿前房和后房，容積約0.26毫升作用有：維持眼內(nèi)壓；屈光；眼內(nèi)代謝；營(yíng)養(yǎng)角膜和晶體。晶狀體：雙凸面體，由晶體囊和晶體纖維組成，是屈光間質(zhì)的重要組成部分。隨年齡增加晶體皮質(zhì)增厚和晶體核變硬，出現(xiàn)老視（老花眼）。紫外線濾過(guò)作用。眼球內(nèi)容物：玻璃體玻璃體：由膠原纖維支架和水組成的膠質(zhì)體。占眼球容積的2/3。屈光作用、支撐作用。營(yíng)養(yǎng)來(lái)至脈絡(luò)膜和房水。代謝低，無(wú)再生能力。角膜、房水、晶體、玻璃體共同組成屈光間質(zhì)。玻璃體示意圖視路視路：從視網(wǎng)膜至枕葉視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路。包括：視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和枕葉視中樞。視交叉：來(lái)至鼻側(cè)的神經(jīng)纖維交叉到對(duì)側(cè)；顳側(cè)的纖維不交叉。眼附屬器眼附屬器指保護(hù)、運(yùn)動(dòng)和支持眼球的組織結(jié)構(gòu)，包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶。（自學(xué)內(nèi)容）其中眼瞼、結(jié)膜、淚器還會(huì)在下一次講課中講到。眼外肌在斜視中講，眼眶在眼外傷中講。遮蓋眼球前方，由外至內(nèi)，即皮膚層、皮下組織層、肌層、瞼板及瞼結(jié)膜層。上下瞼緣間的裂隙稱瞼裂。正常時(shí)瞼裂高為8mm。上瞼遮蓋角膜約1.0～2.0mm。眼瞼眼附屬器瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹隆結(jié)膜三部分。透明光滑而富有血管的薄膜結(jié)膜眼附屬器包括淚腺和淚道（一）淚腺：位于眼眶外上方的淚腺窩內(nèi)，分泌淚液。分為眶部淚腺和瞼部淚腺。淚腺的排出管有10---12根，開(kāi)口于上穹隆外側(cè)結(jié)膜。（二）淚道：包括淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管。淚器眼附屬器淚器(lacrimalapparatus)分泌部：淚腺（感覺(jué)、副交感、交感N)副淚腺排泄部：淚小點(diǎn)淚小管淚囊鼻淚管下鼻道

有四條直肌和兩條斜肌內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌——外轉(zhuǎn)上直肌——上轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)，內(nèi)旋下直肌——下轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)，外旋上斜肌——下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)，內(nèi)旋下斜肌——上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)，外旋眼外肌眼附屬器眼外肌(extraocularmuscles)

上、下、內(nèi)直肌、下斜?。á螅┩庵奔。á觯┥闲奔。á簦┭弁饧∈疽鈭D呈四邊錐體形，內(nèi)容眼球由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨、顴骨七塊骨構(gòu)成。成人眶深為4.0～5.0cm?？糁芘c鼻竇相鄰：上為額竇，下為上頜竇，內(nèi)側(cè)為篩竇，后為蝶竇眼眶壁上有視神經(jīng)孔、眶上裂、眶下裂等，為神經(jīng)血管的通道。眼眶眼附屬器眼的血管與神經(jīng)眼動(dòng)脈視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（視網(wǎng)膜內(nèi)5層）睫狀后動(dòng)脈（脈絡(luò)膜、睫狀體虹膜和視網(wǎng)膜外5層）睫狀體前動(dòng)脈（角膜、球結(jié)膜虹膜睫狀體）分支供應(yīng)眼瞼、淚腺眼外肌等眼靜脈匯流到海綿竇渦靜脈睫狀前靜脈視網(wǎng)膜中央靜脈眼靜脈神經(jīng)外展神經(jīng)：外直肌滑車神經(jīng)：上斜肌動(dòng)眼神經(jīng):內(nèi)直肌、下直肌、上直肌、下斜肌；提上瞼肌。三叉神經(jīng)第一、二支司眼球及眼瞼的感覺(jué)。副交感神經(jīng)：支配瞳孔括約肌和睫狀??；交感神經(jīng)支配瞳孔開(kāi)大肌肉。睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié)位于視神經(jīng)外側(cè)視神經(jīng)孔前1厘米處。內(nèi)眼實(shí)施的球后阻滯麻醉即是阻滯睫狀神經(jīng)節(jié)。具有重要的臨床意義。第二部分：眼科常用檢查方法第一節(jié)：視功能檢查：包括視覺(jué)心理物理學(xué)檢查和視覺(jué)電生理檢查。視覺(jué)心理物理學(xué)檢查：視力、視野、色覺(jué)、暗適應(yīng)、對(duì)比敏感度。視覺(jué)電生理：EOG、ERG、VEP.視力檢查遠(yuǎn)視力：我們通常說(shuō)的視力指遠(yuǎn)視力。正常視力1.0以上。低于0.3為低視力，低于0.05為盲。遠(yuǎn)視力表檢查的距離為5米。5米處檢查直接記錄。如果患者在3米處只能看到0.1；那么實(shí)際應(yīng)該為3/5×0.1＝0.06;如果視力低于0.02，用指數(shù)/米記錄，手動(dòng)/厘米，光感/米，無(wú)光感等。近視力近視力檢查的距離一般為30厘米，根據(jù)版本不同，閱讀距離標(biāo)定不同。兒童視力檢查方法：1.新生兒有追隨光源及瞳孔對(duì)光反應(yīng)；2.月齡兒童有主動(dòng)瀏覽周圍目標(biāo)的能力；3.三個(gè)月可集合注視手指；4.交替遮蓋法可發(fā)現(xiàn)患眼。5.視動(dòng)性眼球震顫；6.視覺(jué)誘發(fā)電位。遠(yuǎn)視力定義遠(yuǎn)視力檢查方法

充足光線照明，遠(yuǎn)視力測(cè)距5m，1.0(5.0)行與眼等高。先右眼后左眼逐行檢查

記錄方法（5分記錄法）

0=無(wú)光感1=光感2=手動(dòng)

3=指數(shù)4=4.0(0.1)5=5.0(1.0)注意事項(xiàng)視力＜1.0，加小孔鏡檢查（屈光不正？）戴鏡者應(yīng)查裸眼視力和矯正視力遮蓋被檢眼，勿壓迫眼球

遠(yuǎn)視力表視力-遠(yuǎn)視力視功能檢查近視力定義近視力檢查方法

令患者自己持近視力表前后移動(dòng)，從上向下逐行辨認(rèn)，直至能看出最小號(hào)字，并記錄其距離。近視力檢查意義

近視力檢查可了解眼的調(diào)節(jié)能力，配合遠(yuǎn)視力檢查，可推斷有無(wú)屈光不正或其它眼病。

近視力表視力-近視力視功能檢查小兒視力檢查法

＠追隨試驗(yàn)將手電燈光或不同大小色澤鮮亮的物體置于被檢

小兒前方，觀察其是否注視燈光或該物體；目標(biāo)

移動(dòng)時(shí)，其眼球或頭部是否跟隨目標(biāo)移動(dòng)。

＠交替遮蓋試驗(yàn)單眼患病時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)患眼：遮蓋患眼時(shí)患兒無(wú)

反應(yīng)，遮蓋健眼時(shí)患兒則躁動(dòng)不安，并試圖移去

或躲避遮蓋物。

注意事項(xiàng)

＠

幼兒合作性差，上述方法不能對(duì)其視力進(jìn)行精確檢查，僅可初步

了解其視力狀況

＠

VEP可提供客觀性檢查結(jié)果

視力-小兒視力視功能檢查視野視野：是指眼向正前房注視時(shí)所能看到的空間范圍，它反映了周邊視力。注視點(diǎn)30度以內(nèi)為中心視野，30度以外為周邊視野。WHO規(guī)定視野小于10度者，即使視力正常也屬于盲。管狀視野。視野檢查方法1.對(duì)照法2.平面視野計(jì)3.弧形視野計(jì)4.Goldmann視野計(jì)5.自動(dòng)視野計(jì)正常視野范圍：上方56度，鼻側(cè)65度，下方74度，顳測(cè)91度對(duì)比檢查法

檢查者與被檢者距離1.0m，檢查右眼時(shí)，被檢者的右眼與檢查者的左眼彼此注視，并遮蓋另一眼，檢查左眼時(shí)則反之。檢查者用食指，置于距兩人之間同等距離，在上下左右各方向由外向內(nèi)緩慢移動(dòng)。

注意事項(xiàng)

檢查者應(yīng)具有正常視野檢查結(jié)果較粗糙，不能量化對(duì)比檢查法視功能檢查周邊視野弧形視野計(jì)檢查法（檢測(cè)周邊視野）

●

底板：180°的弧形板底板半徑：33cm

●

視標(biāo)：3.0～5.0mm視標(biāo)顏色：白、藍(lán)、紅、綠

正常視野范圍

●正常白色視標(biāo)視野最大，其范圍平均上方55°、下方70°、鼻側(cè)60°、顳側(cè)90°

●

藍(lán)、紅、綠色視野依次遞減10°左右，綠色視野最小?；⌒我曇坝?jì)視野記錄圖視功能檢查周邊視野平面視野屏（測(cè)定中心視野）

平面視野屏檢查法

①被檢查者坐于屏面前1m處，被檢眼與屏中心注視點(diǎn)等高，另眼遮蓋。②一般選用3.0mm直徑視標(biāo)，循經(jīng)線移動(dòng)視標(biāo)。③將所查得暗點(diǎn)描繪于中心視野圖上。平面視野屏法中心視野圖視功能檢查中心視野弓形視野計(jì)自動(dòng)視野計(jì)Amsler表

主要檢查黃斑部10°以內(nèi)的中心視野

Amsler表檢查法

①

將Amsler表置于被檢眼前33cm

②

被檢眼注視表格中心白點(diǎn)

③

遮蓋另一眼；先右后左Amsler表視功能檢查中心視野Amsler表主要測(cè)試黃斑區(qū)功能Amsler表檢查方法：1如果有眼鏡，請(qǐng)戴上2蓋上一只眼，注視方的中央點(diǎn)3檢查中一直注視該點(diǎn)4所有的線條應(yīng)該是直的，方格應(yīng)該是同樣大小的5兩眼分開(kāi)檢查Amsler表測(cè)試說(shuō)明:標(biāo)準(zhǔn)的Amsler表每一小格為5平方毫米，在30厘米看時(shí)，約占1度視角。檢查時(shí)用單眼看圖。正常情況下可以看到該表線條筆直，每一小格呈正方形。有視物變形者在Amsler表中可以發(fā)現(xiàn)線條不均勻或格子不正方。有小視癥者，發(fā)現(xiàn)在方格表中某些格子特別緊縮，好象是敷料用的紗布上某些紗絲被抽緊了似的。而在大視癥者，則發(fā)現(xiàn)某些格子不規(guī)則地?cái)U(kuò)大了。有相對(duì)性中心暗點(diǎn)者，發(fā)現(xiàn)某些格子的線條前好象有薄霧擋著，有時(shí)這些線條或格子甚至看不清楚或消失。相對(duì)性中心暗點(diǎn)可能還有視物變形色覺(jué)色覺(jué)：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的辨色功能，常見(jiàn)的色覺(jué)障礙是一種性連鎖隱性遺傳病。男性發(fā)病率5%，女性0.5%。分為色弱和色盲兩種類型。主要反映視錐細(xì)胞功能。檢查方法：1.色盲本（假同色圖）2.FM-100色彩試驗(yàn)及D-15色盤試驗(yàn)，3.色覺(jué)鏡。我國(guó)常用色盲本。色盲本檢查方法

①自然光線②距離0.5m③5秒內(nèi)讀出④根據(jù)色盲本說(shuō)明書判定檢查結(jié)果色盲本具體檢查內(nèi)容實(shí)例視功能檢查色覺(jué)暗適應(yīng)主要用于檢查視桿細(xì)胞的功能。檢查方法：將開(kāi)啟夜光表放置在暗室的桌面上，在開(kāi)燈的情況下注視桌面5分鐘，關(guān)燈注視夜光表的位置，發(fā)現(xiàn)螢光時(shí)報(bào)告；如果受檢者比檢查者晚，說(shuō)明視桿細(xì)胞受損。夜盲患者暗適應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或不能看見(jiàn)。第二節(jié)：眼部檢查本節(jié)詳細(xì)內(nèi)容自學(xué)，以后各位老師的講課中會(huì)反復(fù)講到?；靖拍?/p>

房水閃輝瞳孔直接光反射瞳孔間接光反射集合反射基本檢查方法

眼部檢查順序:由外向內(nèi)，由前向后，先右后左或先健眼后患眼，兩側(cè)對(duì)照眼附屬器檢查眼球檢查視力-近視力眼部檢查眼瞼檢查方法視診、觸診

眼瞼檢查內(nèi)容瞼裂、皮膚異常瞼緣、睫毛

重癥肌無(wú)力上瞼下垂眼瞼血管瘤眼瞼基底細(xì)胞癌眼附屬器眼部檢查眼瞼檢查方法視診、觸診

眼瞼檢查內(nèi)容瞼裂、皮膚異常瞼緣、睫毛

重癥肌無(wú)力上瞼下垂眼瞼血管瘤眼瞼基底細(xì)胞癌眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚道沖洗

結(jié)果判斷

正常：淚小點(diǎn)注生理鹽水，入口鼻咽部，無(wú)明顯阻力

異常：阻力增大反流注意事項(xiàng)

表面麻醉假道形成淚道沖洗針頭淚道沖洗方法眼附屬器眼部檢查結(jié)膜檢查內(nèi)容

結(jié)膜顏色、透明度及光滑度結(jié)膜充血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、瞼球粘連、異物、分泌物、腫物結(jié)膜黑色素細(xì)胞瘤翼狀胬肉結(jié)膜血管瘤眼附屬器眼部檢查眼球位置和運(yùn)動(dòng)檢查內(nèi)容

眼球突出或內(nèi)陷、大小異常、眼球震顫斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球位置和運(yùn)動(dòng)檢查方式