肝衰竭-劉志清

肝衰竭

中國(guó)2012年版《肝衰竭診治指南》解讀及進(jìn)展探討宜昌市第一人民醫(yī)院劉志清病因和發(fā)病機(jī)制2治療4分類、診斷和分期33定義31一、肝衰竭的定義一、肝衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。一、肝衰竭的定義syndrome癥候群？綜合征？在某些可能的疾病出現(xiàn)時(shí)，經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)的臨床癥狀，此時(shí)醫(yī)師可針對(duì)出現(xiàn)的其中一種現(xiàn)象，警覺可能一并出現(xiàn)的相關(guān)變化，然而實(shí)際的病原、確定診斷的疾病名稱或相關(guān)生理變化可能無法確知在某種病理過程中，當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)癥候時(shí)，同時(shí)會(huì)伴有另外幾個(gè)癥候，且其癥候群是較為固定的，可統(tǒng)一起來進(jìn)行觀察考慮到肝衰竭的實(shí)際情況，即凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病(HE)、肝腎綜合征、腹水等并非同時(shí)出現(xiàn)，用“癥候群”較為妥當(dāng)二、肝衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制肝衰竭的病因病因非常復(fù)雜，不同地區(qū)之間存在很大差異在我國(guó)首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)在歐美國(guó)家藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因

酒精性肝損害常引起慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病肝衰竭的病因變化2006版2012版一、近年來常見病因與少見病因或罕見病因發(fā)生了一定變化二、各國(guó)各地區(qū)病因有較大或一定區(qū)別肝衰竭的發(fā)病機(jī)制新觀點(diǎn)宿主因素病毒因素毒素因素代謝因素宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性首次提出主要針對(duì)涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個(gè)基因宿主免疫：以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)為核心的細(xì)胞反應(yīng)病毒對(duì)肝臟的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來自門靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死并且是其他肝毒物質(zhì)(如CCI4和乙醇等)致肝壞死的輔助因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無法保證肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)出肝臟，造成消化不良吸收在血液中的藥物難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素肝衰竭的流行病學(xué)現(xiàn)狀及其演變我國(guó)肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我國(guó)最常見的肝病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)導(dǎo)致的肝衰竭HBV相關(guān)肝衰竭：男性、青壯年

農(nóng)民、工人

漢族隨著HBV相關(guān)肝衰竭的分型發(fā)展及其演變：在我國(guó)，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì)(因抗病毒治療有效阻斷了慢性乙型肝炎的重癥化過程)

慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì)(因現(xiàn)有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償)三、肝衰竭的分類、診斷和分期肝衰竭的分類急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：凝血指標(biāo)在診斷肝衰竭時(shí)的規(guī)范與統(tǒng)一國(guó)際上通用國(guó)際正?；嚷?INR)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)已知PTA小于40％為肝細(xì)胞功能衰竭的公認(rèn)界限，用以作為判斷肝衰竭患者病情輕重及預(yù)后的一項(xiàng)十分敏感的指標(biāo)結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)和我國(guó)的實(shí)際情況，在指南中同時(shí)使用了PTA和INR這兩個(gè)指標(biāo)，希望以后隨著研究總結(jié)逐漸統(tǒng)一方法，以期最后達(dá)到簡(jiǎn)化指標(biāo)的目的凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計(jì)算公式：PTA=[對(duì)照PT-（對(duì)照PT

ｘ0.6）]/[患者PT-（對(duì)照PTｘ0.6）]ｘ100%正常值75-100%；分類背景時(shí)間臨床表現(xiàn)急性急性起病無基礎(chǔ)肝病2周以內(nèi)Ⅱ度以上肝性腦病+以下表現(xiàn)：消化道癥狀、黃疸、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝臟縮小亞急性起病較急無基礎(chǔ)肝病2～26周消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病慢加急性(亞急性)慢性肝病4周內(nèi)消化道癥狀、黃疸(TBIL≥10×ULN)、出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或無腦病、失代償性腹水慢性肝硬化基礎(chǔ)黃疸、白蛋白降低出血傾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝性腦病、腹水或門脈高壓肝衰竭的分類和診斷病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷(2)亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。肝衰竭分期的熱點(diǎn)問題亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期分期消化道癥狀*黃疸出血傾向腦病等并發(fā)癥早期√TBIL≥10×ULN30%<PTA≤40%或1.5<INR≤1.9無中期√TBIL≥10×ULN20%<PTA≤30%或1.9<INR≤2.6Ⅱ度以下HE和(或)明顯腹水、感染晚期√TBIL≥10×ULNPTA≤20%或INR≥2.6肝腎綜合征/上消化道大出血/嚴(yán)重感染/Ⅱ度以上HE前期√51umol/L<TBIL≤171umol/L，且每日上升≥17.1umol/L40%<PTA≤50%或1.5<INR≤1.6*：包括明顯厭食、嘔吐和腹脹等，常伴有極度乏力肝衰竭診斷格式

(1)藥物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）(4)血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期）原因待查（人院診斷）原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)）肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:四、肝衰竭的治療肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療一般支持治療病因治療其他治療防治并發(fā)癥人工肝支持治療肝移植

臥床休息，減少體力消耗及肝臟負(fù)擔(dān)1

監(jiān)測(cè)病情：PTA/INR、血氨、內(nèi)毒素、腹部B超、胸片2

推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白

每公斤體質(zhì)量35～40kcal3

糾正低蛋白血癥：補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿4

血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥5一般支持治療6消毒隔離，口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染病毒性肝炎藥物性肝損傷毒蕈中毒妊娠急性脂肪肝HBVDNA陽(yáng)性者，立即使用核苷類似物抗病毒治療：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋停用所有可疑藥物，追溯過去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息青霉素G和水飛薊素立即終止妊娠，可考慮行人工肝病因治療腎上腺皮質(zhì)激素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)微生態(tài)調(diào)節(jié)存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其適應(yīng)證。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇其他治療

肝肺綜合征出血急性腎損傷及肝腎綜合征低鈉血癥及頑固性腹水腦水腫感染肝性腦病防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥——腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿劑，一般選用呋塞米人工肝支持治療不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)壓急性肝衰竭患者可使用低溫療法

去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等

限制蛋白飲食

應(yīng)用乳果糖口服或高位灌腸，酸化腸道

根據(jù)酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸

等降氨藥物

慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸12防治并發(fā)癥——肝性腦病

Ⅲ度以上肝性腦病建議氣管插管人工肝支持治療34567

托伐普坦為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，促進(jìn)自由水

的排泄，為治療新途徑

現(xiàn)有利尿劑均導(dǎo)致鈉排出，傳統(tǒng)補(bǔ)鈉方法療效不佳23

水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因1低鈉血癥及頑固性腹水防治并發(fā)癥系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素

保持平均動(dòng)脈壓≥75mmHg限制液體入量，24小時(shí)總?cè)肓俊苣蛄?500-700ml

保持有效循環(huán)血容量

人工肝支持治療急性腎損傷及肝腎綜合征防治并發(fā)癥推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或PPI門脈高壓出血患者首選生長(zhǎng)抑素類似物；其它：三腔兩囊管、內(nèi)鏡下治療、介入治療TIPS凝血障礙者補(bǔ)充新鮮血漿等肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)防治并發(fā)癥——出血

肝肺綜合征PaO2<80mmHg時(shí)應(yīng)吸氧，鼻導(dǎo)管或者面罩給予低流量氧(2-4L/min)

氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或氣管插管后上同步呼吸機(jī)防治并發(fā)癥人工肝支持治療基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%～40%和PLT＞50×109／L的患者為宜人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供者、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無功能期的患者又稱物理型，主要通過物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。以解毒功能為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)人工肝非生物型生物型混合型臨床常用的幾種人工肝模式血液/血漿灌流（吸附）血液濾過（流體壓力）血液透析（彌散）血漿置換（對(duì)流）連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CRRTorCBP)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

膽汁酸膽紅素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨...TOXINS:（毒素）心、腦、腎、肺繼發(fā)損傷惡性循環(huán)導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損大

血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)中化學(xué)中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流血漿置換吸附療法各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍生物人