第2-1講道德問題與倫理問題

2023/2/31第2章

道德問題與倫理問題2023/2/322.1道德和倫理的定義與區(qū)別：“備用件”手術治療法生物醫(yī)學材料發(fā)展常規(guī)疾病影像診斷設備高新技術的發(fā)展生命得到延續(xù)呼吸機、心臟起搏器、人工腎臟等先進輔助和治療設備的發(fā)展2023/2/33道德：是在社會生活和群體生活中必須遵守的或盡量去遵守的個體與個體、人與人之間的約定，它沒有強制性，也沒有固定的文件條例，道德往往代表著社會的正面價值取向，起判斷行為正當與否的作用。道德即對事物負責，不傷害他人的一種約定。倫理：倫理是生命個體區(qū)別于動物行為的限定的規(guī)則，實際上，它是生物的本我實現(xiàn)（動物性的本能）在作為人后應該剔除或應該加上的部分行為內容。倫理的內涵包括生命個體的本我和本我的控制。只有本我及本我的實現(xiàn)，就只能是普通動物，比如豬、狗；如果在本我的實現(xiàn)過程中，能夠實現(xiàn)控制，知道什么行為是可以實施或什么行為是必須禁止的，那么他才可能是有倫理的動物，即人。2023/2/34醫(yī)學“嫌貧愛富”，沿著用更昂貴的治療方法治療更少數人疾病的方向發(fā)展，是否道德?道德與倫理區(qū)別1.作為日常用法，道德是倫理的載體和形式，倫理則構成了道德的基礎和前提；2.作為價值本身，倫理的核心是正當（適當、合適等），道德的核心是善（或美德、德性、好等）；3.作為評價尺度，倫理的尺度是對與錯，道德的尺度是好與壞、善與惡；4.作為規(guī)范，倫理具有普遍性，道德具有獨特性。2023/2/35嚴重畸形的嬰兒是否應該存活下去？是否可以終止晚期病人的治療而讓他們死去？是否可以進行人體試驗？考慮如下問題：上述3個問題屬于道德問題還是倫理問題？道德判斷2023/2/36

例如：常用的規(guī)范化評判：

1.偷東西是不好行為的

2.每個人都享有接受教育的權利

3.自愿安樂死不應該合法化。道德判斷可以規(guī)范化，直接用善、惡、誠實、正直等特征價值指標來表示康德主義：否認道德價值完全由行為的結果決定的觀點，認為能獲得最好結果的行為不一定是道德的，道德價值還與其他因素有關道德評判---人類社會正確的道德標準主宰倫理學的兩大對立學說：功利主義和康德主義功利主義：注重行為的后果，是一種結果論。認為可以達到最佳結果的行為總是道德的行為;行為的對與錯完全由其效果決定？2023/2/38一、確定可以選擇的行動二、判斷哪種行動的結果能夠獲得最多快樂、最少痛苦

如何根據功利主義決定應采取的行動？醫(yī)療儀器設計、開發(fā)和使用的動機就是提高醫(yī)療保健水平評價醫(yī)療技術的道德價值是對健康有益、使人類有幸福感2023/2/39

康德主義注重行為的動機，是非結果論。認為道德價值除了行為結果外還與其他因素有關人具有其他動物所沒有的不可侵犯的權利人類不能為了醫(yī)學發(fā)展而進行人體試驗2023/2/310

兩種倫理學思想提供了

一些道德評判的基本準則在處理如下具體問題時我們應該做什么？延續(xù)生命重要，還是阻止痛苦重要？若治療可能縮短生命，停止治療是否正確？如果不治療可能導致死亡，病人是否有權利拒絕治療？？2023/2/311舉例：干細胞研究

2023/2/312采集胚胎干細胞時會破壞胚胎，于是，就出現(xiàn)了以下問題：

胚胎是否屬于活人，它是否具有其他年齡階段活人所享有的人權？這個問題可以分別根據功利主義和康德主義兩種觀點來分析是否任何對人類幸福感有利的研究都應該去追求？政府是否應該支持這類研究工作？2023/2/313醫(yī)學職業(yè)的特殊行為準則：1949年，世界醫(yī)學會（WMA）通過了希波克拉底誓言修訂版本《醫(yī)學倫理學日內瓦協(xié)議》（GenevaConventionCodeofMedicalEthics)p.26-p.272023/2/314

美國醫(yī)學會AmericanMedicalAssociation(AMS)

1980年通過了一套醫(yī)學倫理學準則，2001年6月修訂。P.27-p28

不是法律條文，只是值得尊敬的醫(yī)師的基本行為標準。美國護士協(xié)會

AmericanNursesAssociation(ANA)1976年通過了護士章程，給護士履行護理職責時的行為和關系提供了指導p.28-p.292023/2/315例如：一位腦部遭受嚴重損傷的病人正在用人工設備維持生命，而其他病人也需要使用這臺設備，如何完成保護生命促進健康的護士職責呢？實際工作中，護士不可能同時履行所有應盡的基本職責。生物醫(yī)學工程人員職業(yè)道德準則：美國臨床工程學會簽署的道德準則2023/2/316“作為美國臨床工程學會的成員，我同意遵守以下道德準則，我將：

1）正確體現(xiàn)我的職責、權利、經驗、知識和受教育水平；

2）努力防止科學技術的應用給人類造成的風險；3）揭露那些可能影響信息的提供和獲取的各種利益沖突：4）尊重信息的私密性；5）致力于人類醫(yī)療保健的發(fā)展；6）致力于改善醫(yī)療技術的管理和設施建設，從而控制其成本；7）促進臨床工程職業(yè)的發(fā)展?！?023/2/317

行善——就是提供幫助；不傷害——就是避免傷害。

2.2兩條基本道德原則

}古希臘和古羅馬醫(yī)療技術中的附屬品西方醫(yī)學創(chuàng)始人希波克拉底（Hippocratic)古希臘和古羅馬部分醫(yī)師的基本醫(yī)學道德準則名言：“面對病人，要習慣于做兩件事：一是救人，二是至少不傷害”。優(yōu)先考慮不傷害，再考慮行善2023/2/3182.3死亡的新定義

1.死亡定義的演變過程沒有呼吸就是死亡（當時，醫(yī)生還無法使失去呼吸的人恢復呼吸）心臟停止跳動作為確定死亡的主要指標肺臟、心臟、腦3個主要器官已經不可逆地停止工作了（面向腦死亡的指標）2023/2/319

2.死亡的新定義1968年，哈佛醫(yī)學院特別委員會提出了另一種基于腦功能的死亡定義。有關死亡問題的里程碑宣布病人死亡必須滿足如下全部條件：

病人必須無感知并無反應，也就是處于不可逆昏迷狀態(tài)；撤除機械呼吸機時，病人必須沒有呼吸活動；病人必須沒有任何反射反應；病人的腦電信號變?yōu)槠教沟臅r間必須至少超過24h，表明其沒有腦電活動。2023/2/320該委員會還強烈建議,參與死者后續(xù)器官或者組織移植工作的醫(yī)生不能是宣布病人死亡并撤除呼吸機的人。以防止供體病人的死亡受到器官移植動機的逼迫。何種醫(yī)生有資格宣布病人死亡?將護理器官移植受者病人的權利和責任與護理供者病人的權利和責任徹底分開很重要2023/2/321

完全不可逆的腦功能喪失稱為腦干死亡，已經被公認為死亡的法律標準。一旦發(fā)生腦干受損，人腦就根本不能工作了。肢體完整且存活著的腦死亡病人并不屬于活人，植物人的生活并不是人的生活。著名的KarenANNQuinlan案例1975年4月，年輕女子Karen，遭受了嚴重的腦損傷--新皮質死亡（其腦功能仍然足以維護呼吸和2023/2/322

循環(huán)系統(tǒng)的功能），她不再具有任何認知能力。她父母接受了醫(yī)生的診斷，認為她沒有恢復的希望了。尋求法律的許可，要求新澤西州立醫(yī)院重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員撤除了她賴以生存的呼吸機。初審法庭以及隨后的新澤西州高級法庭都同意撤除Karen的呼吸機，呼吸機被撤除。2023/2/323

醫(yī)院里負責照顧她的護士反對這個決定，搶先一步，事先就幫助她戒掉了對呼吸機的依賴，這樣，當呼吸機撤除時，Karen已經可以自主呼吸。她并沒有因此而死去，又在病床上活了10年。

直到1985年6月，最終死于急性肺炎（這次沒有給她使用治療肺炎的抗生素）如果腦干死亡是死亡，新皮質死亡也是死亡嗎??現(xiàn)在沒有明確的答案2023/2/324腦干－大腦皮層－丘腦解剖模型新皮質大約2-4mm厚，是大腦皮層的一部分，其與知覺、運動指令的產生、空間推理、意識和人類語言有關2023/2/325這是一個人類社會必須回答的問題與腦干死亡的病人相比，

新皮質死亡的病人缺少哪些特征？

2023/2/326晚期病人面臨的兩個問題2.4晚期病人與安樂死1.社會制度和醫(yī)學技術在幫助他們對抗死亡；2.對抗死亡的過程可能造成病人及其家庭相當大的經濟負擔和心理及生理上的痛苦，使病人有損尊嚴。2023/2/327

治療也是活不長，還痛苦著，造成的經濟負擔很大，可否停止晚期病人的治療，給病人注射致死劑量的藥物，這樣做對還是錯？當生命的旅程即將結束時，人們希望那一天到來時所有的煩惱都會結束，但醫(yī)學治療粉碎了這種愿望。2023/2/328舉例：一位中年男子動脈破裂引起腦溢血，失去知覺，處于新皮質死亡狀態(tài)，即慢性植物人狀態(tài)。需要通過手術放置的胃管直接滴入營養(yǎng)液，以維持它的生命。腸道和膀胱的排泄物都需要護理人員護理完成。其妻子通過法律途徑要求停止其丈夫的所有治療，以使其丈夫的機體可以徹底死亡。？2023/2/329

病人怎樣的生存能力和質量值得維持下去？這些生存質量的缺失是否足以作為結束生命的依據，至少這可能是病人的意愿？不回答上述問題，行善和不傷害就沒有意義，無法確定終止維持病人生命的支持對病人究竟是有益還是有害。2023/2/330在古代，當某些人不在有用時就會被拋棄；安樂死euthanasia(美好+死亡）在當今，當生命只能依靠機器維持，似乎不再有價值時，才能實施安樂死。安樂死意味著終止生命是為了解除患不治之癥病人的痛苦。2023/2/331

通過注射針劑等方法加速病人的死亡，相當于殺死病人，稱為主動安樂死主動安樂死被動安樂死如果不采取可以有效推延病人死亡的措施，任病人自行死亡，這為被動安樂死。自愿安樂死與非自愿安樂死？2023/2/332

病人在具有清醒的意識時，簽署遺囑，（或有錄音帶、錄像帶等記錄資料），并且在簽署遺囑與疾病發(fā)作之間的這段時間沒有改變主意。

遺囑的證明人不能是病人死亡的利益獲得者。此時實施的安樂死就不違背道德——自愿安樂死如果為病人實施安樂死只是為病人好，但不是病人自己的意愿——非自愿安樂死安樂死的合法化有可能導致負面影響2023/2/333進行醫(yī)療決策的步驟（how）

1）獲取所有數據，也就是明了各種醫(yī)療數據；

2)了解各種選擇及其后果；

3）根據你自己的價值觀，給每一種選擇設定一個價值。2.5醫(yī)療決策權誰對醫(yī)療方案作出決策？（who)作出決策的人應該是與其最密切相關的人由4個層次組成：2023/2/3341)病人自己；2)利用病人先前的指示，即遺囑等文件進行決策；3)他人（病人的親人、朋友）為病人作出決定，4)法院和政府。由4個層次組成2023/2/335

2.6人體試驗

新型手術方法新藥新型醫(yī)療儀器在廣泛用于臨床之前，為確定其結果的有效性和臨床應用價值，必須經過人體實驗。2023/2/336舉例：

1.有一位50歲女性病人，患有嚴重的冠心病。在對她可能有益可能無益的新藥或者新一期試驗中應該遵循什么指導方針呢？是不是只有那些看起來對她可能有益的試驗才能做？為了評價某些診斷方法和儀器的有效性，即使它們對受試病人沒有直接的益處，并且還有其他更容易接受的治療方法可供選擇，此時，可以在病人身上進行臨床試驗嗎？2023/2/337

墮胎的合法化和胚胎研究技術的發(fā)展使該類研究成為可能。2.有關人體胎兒醫(yī)學研究問題

為了確定某些藥物對胎兒的影響，是否可以讓計劃墮胎的婦女服用這些存在潛在危險的藥物呢？引產的胎兒是否可以用于任何實驗研究？2023/2/338實際工作中，對病人的幸福負有責任的臨床研究人員，在試驗新儀器和新方法時必須面對這些道德問題，同時也必須保護病人的個人權利。上述問題很難回答。2023/2/339

案例2：新生兒重癥監(jiān)護病房

NeonatalIntensiveCareUnit(NICU)主要設備：培養(yǎng)箱、保溫設備、體溫檢測設備、呼吸機、吸引器、監(jiān)護儀和輸液泵。2023/2/3402023/2/3412023/2/342定義：在臨床病人治療過程中有意收集有關藥物和器材使用效果的信息，就屬于人體試驗。2.7人體試驗的定義和目的人體試驗分成治療性（theraputic）和非治療性治療性試驗是可能對病人直接有利的試驗；非治療性試驗只是為了獲取更多的知識，不是直接有利于病人2023/2/343應用非常規(guī)放射治療抑制惡性腫瘤；利用心臟起搏器提供正常心臟功能所需的電刺激信號；利用模擬腎功能的人工腎排除血液中的毒素。治療性試驗的例子：非治療性試驗的例子：對病人有利且對整個人類社會有利

肝炎病毒感染、瘧原蟲感染以及心臟導管插入手術的效果等方面的實驗研究2023/2/344“實踐（practice）與研究（research）”術語20世紀70年代中期，美國“保護生物醫(yī)學與行為學研究受試人的國家委員會”提出：替代“治療性試驗與非治療性試驗”術語為增加知識而進行的工作應用已證實的科學技術造福人類的活動（診斷、治療、預防）2023/2/345把無效實踐用于病人身上前，必須讓病人適當了解情況，并取得他們的同意。不屬于“實踐”和“研究”的活動稱為“無效實踐”為了使人體試驗合法且合理，必須滿足知情同意的首要條件，知情同意是所有人都具有的法律權利。2023/2/3462.8知情同意人體試驗的結果對于推進科學知識的發(fā)展非常重要。這是成功植入病人體內的完整人工心臟的檔案照。(美聯(lián)社)

(2001-07-04)

2023/2/34720世紀80年代初，為給當時最新研制的人工心臟Jarvik-7選擇第一人體試驗候選人。成立了一個審查委員會案例3：人工心臟人工心臟Jarvik-7本著“行善和不傷害”原則，選擇瀕臨死亡的人2023/2/348手術一周后，病人BarneyClark從頭到腳開始痙攣。痙攣期間失去知覺的身體都會顫抖數小時。在接下來的幾個月內，痙攣和精神錯亂不斷發(fā)生。最后他表示希望死去，他感覺生不如死。最后，病人BarneyClark死于多發(fā)性器官衰竭這是一種“無效實踐”嗎？這種情況是否仍然需要知情同意嗎？醫(yī)學的“成功標準”和“生存質量”是什么？2023/2/3491964年，世界醫(yī)學協(xié)會在芬蘭簽署了一份有關人體試驗的道德準則，2000年10月在蘇格蘭愛丁堡的第52次大會上進行了修訂。2023/2/3501）涉及人體受試者的生物醫(yī)學研究必須符合普遍公認的科學原理，必須已經經過充分的測試和動物實驗，并且以全面的科技文獻資料為基礎。2）涉及人體受試者的每種試驗過程的設計和實施方法都必須清楚地寫成試驗方案，并遞交給專門任命的倫理委員會進行審核，以征求意見并獲得指導。

…….2.8.1基本原則2023/2/351

2.8.2結合治療的臨床醫(yī)學研究1）在病人的治療過程中，如果醫(yī)生判定某種新的診斷或治療技術有希望挽救生命、恢復健康、減輕痛苦，醫(yī)生有使用這種方法的自由。2）新方法可能帶來的好處、風險和不適應該與現(xiàn)有的最好診斷和治療方法的優(yōu)點進行權衡2023/2/3521）在人體上進行純科學性醫(yī)學研究時，醫(yī)生有責任保護受試者的生命和健康；2）受試者必須是志愿者，可以是健康人、或者病人，但試驗的設計和病人所患疾病必須無關；3）研究人員一旦確定繼續(xù)試驗可能會給受試者帶來傷害，就應該立即終止試驗；4）在進行人體試驗研究時，科學利益和社會利益決不應該凌駕于受試者的利益至上。2.8.3非治療性臨床生物醫(yī)學研究2023/2/3531）知情同意代表了醫(yī)學試驗的法律許可，受試者以后不得攻擊和毆打有人員。2）知情同意給予了有關人員在醫(yī)療和研究上使用試驗數據的法律權利，受試者等人以后不得提出侵犯隱私的起訴。3）如果受試者，沒能從試驗方法中獲益，不得起訴。記錄和獲取了病人自愿的知情同意后，研究人員得到如下保障：2023/2/3544）在了解試驗的風險并同意接受試驗的情況下，如果受試者受傷，不得起訴。

5）在試驗規(guī)則合理并已解釋清楚的情況下，如果受試者由于沒有遵守安全指示而導致受傷，那么研究人員可以免受起訴。全心全意做出努力，防止人體試驗觸犯人類的尊嚴?。?023/2/355案例4:秘密、隱私和同意“兒童衛(wèi)生保健網”，方便醫(yī)生了解來自醫(yī)院附近某個學校的兒童的醫(yī)療記錄。該系統(tǒng)為每位在校兒童建立了一個計算機化的醫(yī)療記錄，當地醫(yī)院的醫(yī)生都可以查閱并更新這個記錄。2023/2/356這種系統(tǒng)應該注意病人的哪些隱私權？應該在何處如何處理同意權問題？2023/2/3572.9醫(yī)療器械產品開發(fā)的管理美國:器械與放射衛(wèi)生中心

(CenterofDevic