2023梗阻性結直腸癌的治療（全文）

2023梗阻性結直腸癌的治療（全文）摘要梗阻性結直腸癌是常見的惡性腸梗阻，急診手術可能會首選腸造口或切除腫瘤后腸造口，但急診手術患者的腸道和全身條件往往較差，患者需要接受多次手術，增加手術風險和經(jīng)濟負擔，降低患者生活質量，術中視野較差也可能影響手術的根治性。腸梗阻導管可以快速減壓、引流，有效解除梗阻癥狀，提高一期根治性切除手術成功率。腸梗阻導管對腫瘤的擠壓較輕，較少引起腫瘤細胞播散，而且價格較低，但管腔較細，容易堵塞，需要繁瑣的沖洗或定期更換，目前研究較少。腸梗阻支架可以有效緩解腸梗阻，為擇期手術提供較為充分的準備時間，以完善術前檢查、充分評估腫瘤，改善患者全身狀態(tài)，提高患者對根治性手術的耐受性，可以作為梗阻性結直腸癌的重要治療策略選擇。但腸梗阻支架可能對腫瘤產(chǎn)生擠壓，導致腫瘤細胞的播散，增加復發(fā)率和轉移率,降低生存率。而且放入腸梗阻支架后手術時，腸壁水腫依然存在，吻合后造口率高達34%。腸梗阻支架-新輔助化療的治療策略，可在有效緩解梗阻后，適當延長手術等待時間2個月左右，有助于腸壁水腫消退和患者全身狀態(tài)改善，同時，新輔助化療有助于局部腫瘤和潛在轉移病灶的控制，從而提高一期吻合率、手術根治性及患者生存率，有望成為梗阻性左半結腸癌的首選治療策略。惡性腸梗阻被定義為原發(fā)性腹腔內惡性腫瘤或腹外惡性腫瘤伴腹膜播散引起的屈氏韌帶以下部位的腸梗阻，也是晚期胃腸道及婦科腫瘤患者常見的并發(fā)癥及死亡原因。惡性腸梗阻在結直腸癌患者中的發(fā)病率可達到25%?40%,目前15%?29%的結直腸癌在就診時合并腸梗阻,其中70%的腸梗阻發(fā)生在左半結腸，給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。本文重點討論梗阻性結直腸癌(obstructivecolorectalcancer,OCRC)的治療策略。一、急診手術OCRC的急診手術方式較多，比較安全的術式是腫瘤近端結腸雙腔造口解除梗阻，但患者可能需要接受二期腫瘤切除，乃至三期還納造口的手術。其他術式包括Hartmann術式和一期切除吻合等。對于梗阻性右半結腸癌,一期切除吻合是較合理的選擇。對于梗阻性左半結腸癌，在一期吻合前，多采取措施清除近端腸內容物，如術中結腸灌洗；患者身體條件允許的話，也可以實施包括腫瘤在內的擴大手術，如擴大右半結腸、次全結腸甚至全結腸切除，一期吻合。擴大手術的主要問題是手術范圍大、時間長、創(chuàng)傷大、術后排糞功能差，患者術后可能出現(xiàn)嚴重腹瀉和電解質紊亂；因此,較少在OCRC急診手術中實施。腹腔鏡手術一般被認為不適用于腸道嚴重擴張和一般狀況差的OCRC患者,甚至存在可能增加手術難度和提高醫(yī)源性損傷的風險。近年來，有小樣本研究報道了腹腔鏡手術在OCRC急診手術中的可行性,認為腹腔鏡手術的短期療效不劣于開腹手術，并能縮短住院時間，但尚需要更多研究的支持。對于OCRC的治療,多數(shù)外科醫(yī)生可能會首選腸造口或切除后腸造口，但急診手術患者的腸道和全身條件往往較差，患者需要接受多次手術，增加手術風險和經(jīng)濟負擔，降低了患者生活質量。術中視野較差也可能影響手術的根治性。二、腸梗阻導管(transanaldecompressiontube,TDT)經(jīng)肛內鏡下置入TDT可以快速減壓、引流，有效解除梗阻癥狀，提高一期根治性切除手術成功率。1982年，德國的Buess等首次報道了內鏡下放置TDT治療小腸梗阻的成功案例。Yamada等報道了66例OCRC接受TDT橋接手術(bridgetosurgery),TDT的操作成功和臨床緩解率分別高達93.9%和86.4%,穿孔率4.5%,微創(chuàng)手術率48.5%,一期造口率13.6%。另有研究證實，與急診手術相比，TDT橋接手術顯著提高了微創(chuàng)手術率(56.6%比0,P<0.001)和一期切除吻合率(87%比26.1%,P<0.001),兩組的5年總生存率(OS)和無病生存率(DFS)的差異無統(tǒng)計學意義。因此，TDT橋接手術被認為是OCRC治療的安全有效手段。針對TDT是否會對局部腫瘤造成壓迫或引起腫瘤擴散這一疑問,Okuda等比較了急診手術與TDT橋接手術的病理結果，發(fā)現(xiàn)兩組的周圍神經(jīng)浸潤(perineuralinvasion,PNI\淋巴浸潤和血管浸潤率無明顯差別,炎性因子如IL-6,IL-8和IL-邛表達亦差異無統(tǒng)計學意義，但TDT組的膿腫和病理學穿孔發(fā)生率明顯較低，提示TDT對腫瘤及周圍組織無壓迫影響，可能不增加引起腫瘤擴散的侵襲風險。目前報道,TDT的置管成功率為80%~100%，臨床緩解率為72.5%~100%,對腫瘤的擠壓較輕,較少引起腫瘤細胞的播散，而且TDT的價格較低。但臨床應用過程中，TDT由于管腔較細，容易堵塞，降低了梗阻的臨床緩解率；置管后需要繁瑣的沖洗或定期更換，增加了人工負擔；并且置管時的操作以及導管尖端對腸壁的壓力，可能引起腸穿孔，報道的穿孔發(fā)生率為0%~10%。國內TDT應用相對較少，大樣本的報道不多，穿孔及其他并發(fā)癥可能被低估，尚需要有力的前瞻性研究來得出確切結論。三、腸梗阻支架1994年，Tejero等報道使用自膨式金屬支架(self-expandingmetallicstents,SEMS)治療左半結腸腫瘤梗阻,改善了患者營養(yǎng)和腸道梗阻狀況，將急診手術轉變?yōu)閾衿谑中g。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，SEMS能夠降低手術并發(fā)癥，提高根治性，降低造口率，縮短住院時間，提高生活質量。美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會治療指南和NCCN指南均推薦,SEMS可以作為OCRC的橋接手術治療選擇。(-)SEMS的短期預后SEMS作為OCRC的橋接手術已經(jīng)被廣泛認可，并獲得滿意的短期療效,被證實具有較高的安全性和有效性。Tomita等通過多中心的前瞻性研究,納入426例接受SEMS橋接手術的OCRC患者,SEMS放置成功率98.1%,臨床緩解率93.8%,并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.5%,其中穿孔率1.9%;接受SMES后，平均17d接受手術，一期吻合率91.8%,造口率10.6%,吻合口漏發(fā)生率3.8%，該研究通過大樣本數(shù)據(jù)證實了SEMS橋接手術是治療OCRC的一種安全和有效的策略，能夠提高一期吻合率，降低造口率。丹麥Snapshot研究組報道了SEMS對比急診手術治療OCRC的傾向性評分匹配研究，共納入75家醫(yī)院,222例接受SEMS橋接手術,444例接受急診手術，研究結果顯示，SEMS的微創(chuàng)手術率(42.5%比7.0%,P<0.001)和一期吻合率(74.3%比39.9%,P<0.001)均明顯提高，臨時造口率28.4%比65.3%,P<0.001廂永久性造□率23.9%比45.3%,P<0.001”勻明顯降低，但SEMS的穿孔率為7.7%,在肯定SMES治療有效性的同時，也提出穿孔等并發(fā)癥可能影響SEMS的實施抉擇。近期的Meta分析納入27項研究的3894例OCRC患者，結果表明，相對于急診手術，SEMS顯著提高了一期吻合率(P<0.00001)，降低了造□率(P=0.05)和病死率(P=0.01%上述研究證實，SEMS可以有效緩解腸梗阻，為擇期手術提供了較為充分的準備時間，完善術前檢查，充分評估腫瘤，改善患者全身狀態(tài)，進而提高了患者對根治性手術的耐受性，可以作為OCRC的重要治療策略選擇。(二)SEMS對腫瘤根治性的影響眾多研究對SEMS橋接手術是否能提高OCRC的腫瘤手術根治性進行了探索。Sabbagh等通過傾向性評分匹配研究發(fā)現(xiàn)，與急診手術相比,SEMS橋接手術的清掃淋巴結數(shù)量明顯增加（22枚比15枚，P=0.002）。Amelung等和Tung等的研究也顯示,SEMS能夠明顯增加淋巴結清掃數(shù)量。我們的回顧性研究也證實，SEMS橋接手術顯著增加淋巴結清掃數(shù)量（22.06枚比16.27枚，P=0.016）,但陽性淋巴結數(shù)量與急診手術相當（1.94枚比2.23枚,P=0.833I該數(shù)據(jù)未發(fā)表\Tung等的研究還指出，SEMS橋接手術能夠提高OCRC的根治性切除率91%比54%,P=0.011通過上述研究可以認為，相對于急診手術以解除梗阻為主要目的，SEMS改善了患者的局部和全身條件，將手術根治作為主要目標，提高了手術操作的根治性。（三）SEMS的長期預后目前多項研究比較了SEMS橋接手術與急診手術的長期腫瘤學療效，但結果并不一致。2015年的一項Meta分析認為，與急診手術相比,SMES能夠提高OCRC患者的長期生存率（P=0.01\而丹麥Sn叩shot研究組的研究結果顯示5EMS橋接手術與急診手術的3年。又74.0%比683%,P=0.23113年DFS（58.8%比52.6%,P=0.175師3年局部復發(fā)率11.4%比13.6%,P=0.457）的差異均無統(tǒng)計學意義。2020年，Spannenburg等的Meta分析也認為，SEMS橋接手術與急診手術的3年、5年OS和DFS無明顯差別。但也有多項研究提示,SEMS橋接手術的腫瘤學預后可能較差。一項前瞻性研究比較了SEMS與急診手術的預后，結果顯示,在475歲的患者中,SEMS組的復發(fā)率明顯升高（32%比8%,PR.038\Sabbagh等的研究認為,與急診手術相比，SEMS橋接手術的5年腫瘤相關病死率明顯增加(48%比21%,P=0.02),5年OS明顯降低(P=0.0003);在無轉移和穿孔患者中5EMS組的5年OS亦顯著降低;30%比67%,P=0.001\Avlund等研究發(fā)現(xiàn),與SEMS后未穿孔患者相比