Section7事故統(tǒng)計分析

風(fēng)險世界的理性選擇RiskyWorldRationalSolutions北京中美隆英風(fēng)險管理咨詢有限公司事故統(tǒng)計分析王遙wangyao@1第七章事故統(tǒng)計分析主要內(nèi)容概述基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析2概述統(tǒng)計分析通過對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析來探索數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律性，以達(dá)到對客觀事物的科學(xué)認(rèn)識。將統(tǒng)計分析應(yīng)用在事故分析中，可以從事故的發(fā)生時間、發(fā)生地點、事故種類、事故原因分類等眾多方面對一段時期內(nèi)的事故次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。在事故原因統(tǒng)計分析方面，可以從事故最底層的直接原因（基本事件）進(jìn)行統(tǒng)計分析，也可以從根原因結(jié)果的趨勢進(jìn)行統(tǒng)計分析。3基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析2006年“中海油田服務(wù)股份有限公司船舶安全風(fēng)險評估”項目對中海油服公司的船舶事業(yè)部、海運事業(yè)部、物探事業(yè)部三個部門在2005年發(fā)生的36個重要事故進(jìn)行了分析，應(yīng)用故障樹分析方法對這36個事故進(jìn)行了基本事件辨識，最終得到引發(fā)這36個事故的共65個基本事件。4基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析原因類型名稱及編號1.人1.1違反規(guī)程1.2經(jīng)驗技能不足2.設(shè)備2.1設(shè)備故障或缺陷3.環(huán)境3.1周圍環(huán)境4.其它4.1其它原因中海油服公司2005年36個重要事故原因類型表5基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析事故名稱不夠規(guī)范例如：船舶事業(yè)部第20個事故的四個相關(guān)報告——《9月15日NH206船機(jī)工眼部受傷初報》、《NH206船機(jī)工眼部受傷初報》、《NH206事故調(diào)查報告(陳宏星）》、《NH206船9月15日事故驗證表》建議事故編號采用“部門名稱的拼音首字母＋事故序號”的形式（例如船舶事業(yè)部的第20個事故的編號是CB20）事故名稱采用“發(fā)生時間＋船名＋事故描述”的形式（例如2005年09月15日南海206機(jī)工右眼被玻璃碎片刺傷事故）6基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析事故編號事故名稱CB012005年01月19日南海215船擱淺事故CB022005年02月01日海洋石油653船主機(jī)失控事故CB032005年02月24日南海206船與漁船碰撞事故CB042005年03月10日濱海292楊永法頭部撞到餐廳冰箱受傷事故CB052005年03月13日濱海283掛損渤海九號鉆井船潛水泵護(hù)套管事件CB062005年03月13日濱海287擦碰SZ36-1平臺事件CB072005年03月16日濱海282莫日富被拖纜彈傷事故CB082005年03月20日南海216船水手右腳被大套管夾傷事故CB092005年03月30日南海205船碰平臺事故CB102005年04月02日海洋石油653船左車?yán)p纜事件CB112005年04月08日南海222船艉軸絞纜事故CB122005年04月10日海洋石油656施水斌被鋼纜打中安全帽受傷事故CB132005年04月11日濱海244船螺旋槳受損事故CB142005年04月15日海洋石油653葉彬頭部磕碰右主機(jī)煙囪受傷事故CB152005年04月19日濱海266船擦碰D平臺事件CB162005年05月17日南海201船錨掛海底不明物事件CB172005年07月02日濱海216船碰撞BH109事故CB182005年07月09日濱海208船遭遇瞬時強(qiáng)風(fēng)襲擊受損事故CB192005年07月23日海洋石油688船碰撞B9潛水泵事故CB202005年09月15日南海206機(jī)工右眼被玻璃碎片刺傷事故CB212005年09月16日南海216三人被鋼纜彈傷事故CB222005年10月12日濱海287三副左腳被套管壓傷事故CB232005年12月09日海洋石油623水手被格柵板砸中安全帽受傷事故CB242005年12月19日南海219絞纜事故CB252005年03月17日濱海211張海平被狗咬傷事故CB262005年03月28日濱海291趙剛下機(jī)艙時摔倒受傷事故CB272005年05月18日新世紀(jì)一號水手在碼頭摔倒掉入水中受傷事故CB282005年11月16日濱海207地板翻覆使劉殿生摔倒受傷事故HY012005年01月31日濱海608船推進(jìn)器纏繞不明物事件HY022005年08月02日濱海605船體滲水事故HY032005年08月27日濱海606救生艇墜海事故HY042005年10月18日濱海606水手在駕駛臺摔倒受傷事故WT012005年02月01日濱海511空壓機(jī)艙失火事故WT022005年06月24日海洋石油709車件飛出傷人事故WT032005年09月19日濱海512于躍剛手指被風(fēng)機(jī)皮帶夾傷事故WT042005年08月02日南海502被漁船刮壞電纜事故7基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析65個基本事件列表事故類型序號基本事件事故編號原因類型擱淺1大副和值班水手未充分利用雷達(dá)、連續(xù)觀測等手段觀察和確定船位及航向CB011.12船長在避讓時操作錯誤，導(dǎo)致船舶偏航CB011.23霧中未采取安全航速CB011.18基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析船舶碰撞或觸碰4“一鍵”轉(zhuǎn)換操作前，前控制站的左車操縱桿未歸零CB021.15“一鍵”轉(zhuǎn)換操作后，船長沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換未成功CB021.26船長未能采取有效措施操縱船舶避免碰撞CB021.27船長沒有通過雷達(dá)標(biāo)繪、連續(xù)觀測等手段對目標(biāo)進(jìn)行跟蹤和分析CB031.18在大霧中超速行駛（約11節(jié)）CB031.19在大霧中避碰時未及時利用聲音信號發(fā)出警告、及早減速、及時改自動舵為手工舵CB031.110上風(fēng)流靠泊CB051.111上風(fēng)流靠泊時船首錨鏈放得過長CB051.212船長采用了在上風(fēng)流靠泊CB061.113船舶在攏風(fēng)條件下入泊速度過快CB061.214船長對生活平臺上層建筑凸出的實際情況估計錯誤CB061.215船舶主機(jī)轉(zhuǎn)速調(diào)整后，船長未及時掌握螺距的變化特性CB091.216駕駛臺螺距顯示表無法正常使用CB092.117船長靠泊時停在了上風(fēng)側(cè)（風(fēng)力6-7級）CB091.118船長沒有按規(guī)定來進(jìn)行風(fēng)險評估和試靠泊等操作CB151.119船長錯誤的選擇了相反的轉(zhuǎn)向方向CB151.29基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析20大副沒有熟練使用雷達(dá)等手段保持正規(guī)的瞭望CB171.121在能見度不良（50米）情況下超速行駛CB171.122雷達(dá)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)后，大副沒有判斷是否存在碰撞危險和采取行動CB171.123短時間內(nèi)突然起一陣強(qiáng)風(fēng)（11級）CB183.124船長在大潮日情況下只拋了單錨CB191.225在換流前后船長沒有備車作業(yè)CB191.2人身意外傷害26水手長在大風(fēng)浪情況下在餐廳進(jìn)行不安全動作CB041.227拖纜從脫銷中滑出CB072.128水手長違反作業(yè)前安全會原則及船長“未完工作等放妥拖纜，正常拖帶時再做”的指令CB071.129大浪襲擊（東北風(fēng)5級，浪高2.5~3.5米）CB083.130船長對惡劣天氣下作業(yè)做出的風(fēng)險評估不夠充分CB081.231船員將鋼纜連接在護(hù)欄立柱的U型耳環(huán)上作為系點CB121.132該水手在絞車鋼纜受力收緊后，沒有及時撤離到正確（安全）位置CB121.133右主機(jī)排煙管的外包皮上有一個固定鉚釘露出約0.7厘米CB142.110基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析34機(jī)工沒有采取戴防護(hù)眼鏡等保護(hù)措施CB201.135人員使用孔直徑與琵琶頭鉛塊直徑相同的液壓鉗來固定琵琶頭CB211.236在裝船時，僅對吊裝套管的鋼絲繩進(jìn)行纏繞綁扎，而沒有按規(guī)定使用鎖頭環(huán)鎖住吊裝鋼絲繩CB221.137三副沒有認(rèn)真檢查套管的固定情況，而機(jī)械地趨前準(zhǔn)備掛鉤CB221.238船員沒有對煙囪護(hù)欄內(nèi)的格柵板未進(jìn)行加固，只是簡單的擺放在護(hù)欄角鋼內(nèi)CB231.139在6級以上風(fēng)力（風(fēng)：NE6-7級）情況下進(jìn)行吊車操作CB231.140修船廠沒有看管好看廠狗，也沒有提醒行人注意CB254.141輪機(jī)長在下樓梯時不慎CB264.142碼頭夜間沒有開啟照明燈CB274.143修船廠施工人員在修理完該通行平臺地板的支撐橫梁后，沒有重新對其焊接固定CB284.144修船廠施工人員在沒有固定地板情況下，沒有設(shè)置安全警告標(biāo)識CB284.145水手本人在走動中不慎HY044.146吊艇鉤未鎖緊HY032.147人員未能及時發(fā)現(xiàn)吊艇鉤未鎖緊HY031.248輪機(jī)長未遵守“在進(jìn)行切削前，需要檢查工件和刀具是否夾緊”的要求WT021.149輪機(jī)長未戴安全帽和防護(hù)眼鏡WT021.150大管輪工作時一時疏忽，手指向皮帶和輪子之間伸去WT031.251設(shè)備在設(shè)計方面，特別是防護(hù)方面存在一定的缺陷WT032.111基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析螺旋槳（推進(jìn)器）52船長駕駛船舶，以船尾接近漂浮纜CB101.1531501駁船解纜后過早地將纜繩扔下海面CB111.254風(fēng)流將纜繩帶到南海222船尾處CB113.155船舶在低潮時靠港CB131.256碼頭附近海底有雜物CB133.157船長決策在大風(fēng)浪海況下（風(fēng)：NE6-7級；浪：5-6米）橫向拖帶15萬載重噸的FPSOCB241.258拖纜反彈回來后，船長沒有采取立即脫開離合器或應(yīng)急停車措施CB241.259船長沒有選擇最近的駛出冰區(qū)的航線，也沒有考慮到冰區(qū)航線的設(shè)計必須遠(yuǎn)離障礙物HY011.260岸上漂來的流冰帶有廢漁網(wǎng)、廢纜繩等廢棄物HY013.1拋錨61當(dāng)班船長到油田作業(yè)前未查看油田海底管線資料，未認(rèn)真了解掌握所作業(yè)油田的海底管線情況CB161.1船體滲水62船體局部銹蝕加電化腐蝕HY022.1失火63法蘭墊片不合格,導(dǎo)致滑油滲漏WT012.164附近溫度達(dá)300℃的排煙管表面裸露在外WT011.1拖纜65肇事漁船無視法規(guī)，蠻橫駕船穿越電纜WT044.112基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析對65個基本事件的統(tǒng)計分析1中海油服2005年36個重要事故中不同原因類型的基本事件個數(shù)原因類型基本事件個數(shù)總計1.人1.1違反規(guī)程2546651.2經(jīng)驗技能不足212.設(shè)備2.1設(shè)備故障或缺陷73.環(huán)境3.1周圍環(huán)境54.其它4.1其它原因713基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析的結(jié)論1可以看出在導(dǎo)致中海油服公司重要事故的過程中，人失誤的次數(shù)要遠(yuǎn)高于設(shè)備不能完成功能的次數(shù)，可見人的因素是中海油服公司不安全隱患的主要來源。14基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析對65個基本事件的統(tǒng)計分析2中海油服2005年36個重要事故中不同原因類型組合導(dǎo)致的事故個數(shù)

原因類型組合導(dǎo)致的事故個數(shù)1.1違反規(guī)程81.2經(jīng)驗技能不足4（1.1違反規(guī)程）＋（1.2經(jīng)驗技能不足）6（1.1違反規(guī)程）＋（1.2經(jīng)驗技能不足）＋（2.設(shè)備）1（1.1違反規(guī)程）＋（2.設(shè)備）2（1.2經(jīng)驗技能不足）＋（2.設(shè)備）2（1.2經(jīng)驗技能不足）＋（3.環(huán)境）42.設(shè)備23.環(huán)境14.其它6總計3615基本事件統(tǒng)計分析的應(yīng)用案例——對中海油服公司2005年重要事故的統(tǒng)計分析對65個基本事件的統(tǒng)計分析2中海油服2005年36個重要事故中分別與每個原因類型有關(guān)的事故總個數(shù)及所占比例

原因類型