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文檔簡介

機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

常規(guī)機(jī)械通氣的壓力定容通氣定壓通氣PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機(jī)械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)容積控制通氣

(volumecontrolledventilation,VCV)①概念:潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(I/E)和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。②特點:能保證潮氣量的供給,完全替代自主呼吸,有利于呼吸肌休息;易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度,不利于呼吸肌鍛練容量控制通氣–參數(shù)的設(shè)置參數(shù)容量控制通氣:評價優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡單缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對抗壓力控制通氣

(pressurecontrolledventilation,PCV)①

概念:預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后,呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平,之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束,呼氣開始。壓力控制通氣

(pressurecontrolledventilation,PCV)②

特點:吸氣流速特點使峰壓較低,能改善氣體分布和V/Q,有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān),需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平,以保證適當(dāng)水平的VT。③

應(yīng)用:通氣功能差,氣道壓較高的患者;用于ARDS有利于改善換氣;新生兒,嬰幼兒;補償漏氣。

壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置參數(shù)壓力控制通氣–評價優(yōu)點壓力恒定通氣均一漏氣補償設(shè)置簡單缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)(1)概念:吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后,呼吸機(jī)提供一高速氣流,使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟,并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時,吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā),并決定RR和I/E,因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性(氣道阻力和胸肺順應(yīng)性)及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大,而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時,相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)(2)調(diào)節(jié)參數(shù):FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。壓力遞增時間:指通過對送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”(“垂直”或“漸升”),初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào);呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn):指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對COPD患者,提前終止吸氣可延長呼氣時間,使氣體陷閉量減少;對ARDS患者,延遲終止吸氣可增加吸氣時間,從而增加吸入氣體量,并有利于氣體的分布。壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)(3)特點:屬自主呼吸模式,患者感覺舒服,有利于呼吸肌休息和鍛練;自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者,易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足;壓力支持水平設(shè)置不當(dāng),可發(fā)生通氣不足或過度。(4)應(yīng)用:有一定自主呼吸能力,呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者;與IMV等方式合用,可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮,可用于撤機(jī)。

壓力支持通氣–參數(shù)設(shè)置參數(shù)壓力支持通氣–評價優(yōu)點氣道壓力恒定缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣(intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV)概念:IMV:預(yù)置頻率給予CMV,實際IMV的頻率與預(yù)置相同,間隙期間允許自主呼吸存在;SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā),若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā),呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣,間隙期間允許自主呼吸存在。間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣(intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV)特點:支持水平可調(diào)范圍大(0~100%),能保證一定的通氣量,同時在一定程度上允許自主呼吸參與,防止呼吸肌萎縮,對心血管系統(tǒng)影響較小;自主呼吸時不提供通氣輔助,需克服呼吸機(jī)回路的阻力。應(yīng)用:具有一定自主呼吸,逐漸下調(diào)IMV輔助頻率,向撤機(jī)過渡;若自主呼吸頻率過快,采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

SIMV+PSV–參數(shù)設(shè)置SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時呼吸機(jī)將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒有任何吸氣動作,則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后,呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVSIMV+PSV–評價優(yōu)點保證最小分鐘通氣量人機(jī)同步性有所改善缺點模式復(fù)雜呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整呼吸頻率RR根據(jù)原發(fā)病而定:慢頻率通氣有利于呼氣,一般為12~20次/分;而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣,可超過20次/分;根據(jù)自主呼吸能力而定;最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化,綜合調(diào)整VT與f。潮氣量VT通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,,實際應(yīng)用時根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則,即使平臺壓不超過30-35cmH2O,可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS),應(yīng)采用小潮氣量(6~8mm/kg)通氣流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。減速波與其他三種波形相比,使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯,因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。

吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅(qū)動有關(guān)成人:40-100L/min,平均60L/min兒童:4-10L/min受吸氣流速影響的方面:1、氣體分布;2、CO2排除量;3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間I/E一般為1/2。COPD:較小I/E,可延長呼氣時間,有利于呼氣,一般可小于1/2。ARDS:適當(dāng)增大I/E,甚至采用反比通氣(I/E>1),使吸氣時間延長,平均氣道壓升高,甚至使PEEPi也增加,有利于改善氣體分布和氧合。PEEP“最佳PEEP”:(1)最佳氧合狀態(tài);(2)最大氧運輸量(DO2);(3)最好順應(yīng)性;(4)最低肺血管阻力;(5)最低QS/QT;

(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。PEEPSaO2目標(biāo)值:FiO2<0.5,SaO2>90%一般從低水平(3~5cmH2O)開始,逐漸上調(diào)(每次2~3cmH2O),待病情好轉(zhuǎn),再逐漸下調(diào)PEEPCOPD:75%PEEPi急性肺水腫:5~10cmH2OARDS患者:拐點水平的壓力為10~15cmH2O重癥哮喘引起的呼吸衰竭

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始,逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981~1.471kPa(10~15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜,大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量,且氣壓傷機(jī)會增多。

PEEP同步觸發(fā)靈敏度(trigger)可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110~120ms,而流速觸發(fā)可低于100ms設(shè)置原則:在避免

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