機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

常規(guī)機(jī)械通氣的壓力定容通氣定壓通氣PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機(jī)械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)容積控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。②特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練容量控制通氣–參數(shù)的設(shè)置參數(shù)容量控制通氣:評價優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡單缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對抗壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）①

概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）②

特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。③

應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。

壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置參數(shù)壓力控制通氣–評價優(yōu)點壓力恒定通氣均一漏氣補償設(shè)置簡單缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。壓力遞增時間:指通過對送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn):指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（3）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。

壓力支持通氣–參數(shù)設(shè)置參數(shù)壓力支持通氣–評價優(yōu)點氣道壓力恒定缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）概念：IMV：預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）特點：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

SIMV+PSV–參數(shù)設(shè)置SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時呼吸機(jī)將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒有任何吸氣動作,則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后,呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVSIMV+PSV–評價優(yōu)點保證最小分鐘通氣量人機(jī)同步性有所改善缺點模式復(fù)雜呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整呼吸頻率RR根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，可超過20次/分；根據(jù)自主呼吸能力而定；最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。潮氣量VT通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,，實際應(yīng)用時根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。

吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅(qū)動有關(guān)成人：40－100L/min，平均60L/min兒童：4－10L/min受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間I/E一般為1/2。COPD:較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2。ARDS:適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。PEEP“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；

（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。PEEPSaO2目標(biāo)值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般從低水平(3~5cmH2O）開始，逐漸上調(diào)（每次2～3cmH2O)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)PEEPCOPD:75％PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2OARDS患者:拐點水平的壓力為10～15cmH2O重癥哮喘引起的呼吸衰竭

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會增多。

PEEP同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms設(shè)置原則：在避免