機械通氣參數(shù)設置

機械通氣參數(shù)設置

常規(guī)機械通氣的壓力定容通氣定壓通氣PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復容積控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。②特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練容量控制通氣–參數(shù)的設置參數(shù)容量控制通氣:評價優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設置簡單缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機對抗壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）①

概念：預置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，呼氣開始。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）②

特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。③

應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。

壓力控制通氣:參數(shù)設置參數(shù)壓力控制通氣–評價優(yōu)點壓力恒定通氣均一漏氣補償設置簡單缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時，吸氣轉為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。壓力遞增時間:指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導致人機不協(xié)調(diào)；呼氣觸發(fā)標準:指對壓力支持終止的流速標準進行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）（3）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。

壓力支持通氣–參數(shù)設置參數(shù)壓力支持通氣–評價優(yōu)點氣道壓力恒定缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率間歇強制通氣/同步間歇強制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）概念：IMV：預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。間歇強制通氣/同步間歇強制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）特點：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。應用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

SIMV+PSV–參數(shù)設置SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時呼吸機將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒有任何吸氣動作,則在SIMV觸發(fā)窗結束后,呼吸機將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVSIMV+PSV–評價優(yōu)點保證最小分鐘通氣量人機同步性有所改善缺點模式復雜呼吸機參數(shù)設置與調(diào)整呼吸頻率RR根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，可超過20次/分；根據(jù)自主呼吸能力而定；最終精確調(diào)整呼吸頻率應依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。潮氣量VT通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,，實際應用時根據(jù)血氣和呼吸力學等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷（VILI）。對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛。

吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅動有關成人：40－100L/min，平均60L/min兒童：4－10L/min受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間I/E一般為1/2。COPD:較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2。ARDS:適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。PEEP“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；

（6）達到上述要求的最小PEEP。PEEPSaO2目標值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般從低水平(3~5cmH2O）開始，逐漸上調(diào)（每次2～3cmH2O)，待病情好轉，再逐漸下調(diào)PEEPCOPD:75％PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2OARDS患者:拐點水平的壓力為10～15cmH2O重癥哮喘引起的呼吸衰竭

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。

PEEP同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms設置原則：在避免