工傷賠償調解協議書格式（3篇）

第6頁共6頁工傷賠償調?解協議書格?式協議人?：____?_廠(以下?簡稱甲方)?協議人：?_____?(以下簡稱?乙方)乙?方于___?__年被甲?方聘為該廠?工人。__?___年_?____月?_____?日____?_，乙方在?工作的車間?廠房蓋瓦時?，不慎從房?頂上摔下致?頭部受傷。?事發(fā)后，甲?方將乙方送?到醫(yī)院進行?治療___?_日，并支?付了全部醫(yī)?療費用。_?____年?_____?月____?_日，乙方?再次到醫(yī)院?做后續(xù)醫(yī)療?手術，現已?痊愈。為解?決乙方工傷?事宜，甲、?乙雙方方本?著平等協商?、互諒互讓?的原則，依?據《工傷保?險條例》，?經協商達成?協議如下：?一、由甲?方一次性賠?償乙方后續(xù)?醫(yī)療費、工?傷傷殘補助?金、一次性?醫(yī)療和就業(yè)?補助業(yè)、工?傷期間工資?、護理費、?伙食費、交?通費、經濟?補償等各項?費用共計_?____元?整(小寫)?;二、乙?方領取上述?各項費用后?，雙方勞動?關系立刻解?除;三、?乙方領取上?述各項費用?后，乙方自?愿放棄賠償?差額權利;?四、乙方?自愿放棄基?于雙方勞動?關系發(fā)生及?解除所產生?的各項權利?;五、本?協議一式叁?份，雙方各?持一份，律?師事務所留?存一份備查?，自雙方簽?章之日起生?效。甲方?：____?_??????????????乙方：_?____?_____?年____?_月___?__日??????___?__年__?___月_?____日?工傷賠償?調解協議書?格式（二）?甲方：_?____?乙方：__?___??????系受害?人父親，身?份證號：_?____)?____?_(系受害?人妻子，身?份證號：_?____)?受害人_?____，?姓別___?__，__?___年_?____月?_____?日出生，身?份證號：_?____，?其于___?__年__?___月_?____日?在甲方單位?工作期間發(fā)?生工傷傷害?，經甲方全?力搶救，及?時送往__?___醫(yī)院?因搶救無效?于當日死亡??，F乙方受?受害人供養(yǎng)?的全體親屬?委托(特別?授權)處理?王建明死亡?的相關善后?事宜，與甲?方本著平等?自愿、協商?一致的原則?，依據《工?傷保險條例?》等法律法?規(guī)的規(guī)定，?達成如下協?議：一、?本次事件?就乙方親屬?王建明的死?亡后果，甲?方愿意承擔?工亡賠償責?任。二、?賠償對象(?供養(yǎng)親屬)?：父親：?_____?，出生日期?_____?，職業(yè)__?___，家?庭住址__?___，身?份證號：_?____?母親：__?___，出?生日期__?___，職?業(yè)，家庭住?址____?_，身份證?號：___?__妻子?：____?_，出生日?期____?_，職業(yè)，?家庭住址_?____，?身份證號：?_____?女兒：_?____，?出生日期_?____，?職業(yè)，家庭?住址___?__，身份?證號：__?___兒?子：___?__，出生?日期___?__，職業(yè)?，家庭住址?_____?，身份證號?：____?_乙方承?諾已得到所?有____?_供養(yǎng)親屬?的特別授權?及認可，保?證具有代表?所有賠償權?利主體的資?格簽訂本協?議。乙方已?清楚了解自?己在協議中?的權利義務?，已就協議?中所涉及的?法律問題及?其他問題咨?詢相關專業(yè)?人士，并清?楚明白，甲?乙雙方在平?等自愿基礎?上簽訂本協?議。三、?賠償金額?甲方向乙方?支付各項賠?償金共計人?民幣大寫_?____元?整元(小寫?_____?元)，該費?用包含《工?傷保險條例?》甲方依法?應支付的全?部費用，包?括但不限于?一次性工亡?補助金、喪?葬補助金、?供養(yǎng)親屬撫?恤金，以及?死者家屬處?理后事的食?宿、交通以?及死者親屬?困難撫慰等?全部費用。?除上述費?用外，甲方?不再支付任?何其他費用?。其他在殯?儀館所產生?的諸如為死?者穿衣服、?燒紙，化妝?、運尸以及?處理后事過?程中因民間?習俗產生的?.全部費用?，均有乙方?自行承擔。?四、付款?方式及期限?本協議簽?訂后次日內?，由甲方一?次性將上述?賠償金打入?乙方指定銀?行賬戶，賬?號為___?__。五?、賠償效果?1、乙方?自行負責賠?償款項在供?養(yǎng)親屬間依?法合理分配?，如由此引?發(fā)爭議，概?由乙方負責?，與甲方無?關，甲方亦?無權干涉。?2、乙方?承諾同意代?表受害人王?建明所有供?養(yǎng)親屬接受?本起工亡賠?償事宜為一?次性了結，?排除其他權?利主體的存?在。甲方履?行本協議項?下的賠償義?務后，乙方?及其近親屬?不得再就工?傷賠償事宜?向甲方提出?仲裁、訴訟?等任何形式?的賠償要求?;不再以任?何理由，通?過任何渠道?再次重復主?張賠償要求?或至甲方處?鬧事或向有?關媒體、網?絡、政府部?門投訴本事?件或有任何?異議。3?、乙方需在?簽訂本協議?之日起兩日?內負責消除?記者因不實?報道導致的?不良影響。?4、受害?人____?_尸體的搬?運、遷移、?火化等善后?處理概由乙?方負責。?六、違約責?任1、甲?方遲延付款?的，乙方有?權要求甲方?一次性支付?余款。乙方?違約的，除?需返還已付?賠償款外，?還需向甲方?支付人民幣?伍拾萬元整?作為違約金?。2、因?任何一方違?約而導致仲?裁、訴訟或?申請強制執(zhí)?行的，應當?向對方支付?實現債權的?費用，包括?但不限于調?查取證費、?交通費、通?訊費、訴訟?費、律師費?等。七、?陳述與保證?1、乙方?需向甲方提?供證明自己?身份及與死?者關系的有?效身份證件?及身份證明?(身份證、?戶口本、戶?籍證明、公?安機關的證?明等)，并?需在甲方將?原件及復印?件核對無異?后在復印件?上注明為乙?方提供，并?保證其真實?性。2、?本協議條款?是在甲乙雙?方充分考慮?到對方實際?情況的基礎?上形成的，?各個條款均?系雙方的真?實意思表示?，不存在違?背法律規(guī)定?的情形，同?時，雙方對?本協議條款?不存在文字?理解上的歧?義。八、?其他1、?甲、乙雙方?如發(fā)生爭議?，應當友好?協商解決。?如協商不成?的，任何一?方均可向本?協議簽訂地?人民法院訴?訟解決并不?得違反級別?管轄的規(guī)定?。2、本?協議一式肆?份，甲乙雙?方各執(zhí)貳份?，自雙方簽?字或蓋章后?生效，任何?一方不得以?任何理由變?更、解除。?甲方：_?____??????????????乙?方：___?____?___年_?____月?_____?日工傷賠?償調解協議?書格式（三?）甲方：?孫____?_乙方：?西安___?__有限公?司___?__年__?___月_?____日?，甲方在工?作過程中，?被切割機將?左手小拇指?及無名指夾?傷，后至西?安市___?__醫(yī)院住?院治療，診?斷為無名指?第二關節(jié)處?脫位、動脈?及神經斷裂?。根據相關?法律規(guī)定，?乙方與甲方?達成下列協?議：一、?本協議簽訂?時，乙方一?次性賠付甲?方人民幣壹?萬伍仟元整?(包括但不?限于醫(yī)藥費?、誤工費、?護理費、住?院伙食補助?費、傷殘賠?償金等)。?三、本協?議簽訂生效?后，甲方自?行辦理__?___法院?受理的孫_?____訴?西安___?__有限公?司人身損害?賠償案件的?撤訴事宜，?并保證就此?事件不再提?起訴訟。?四、