質控科工作制度與職責（6篇）

第20頁共20頁質控科工?作制度與?職責醫(yī)?院質控科?工作職責?制度醫(yī)?療質量控?制科科長?工作制度?1.在?主管院長?和醫(yī)務護?理部部長?的領導下?，具體組?織實施全?院醫(yī)療質?量管理的?各項工作?，并及時?請示、總?結和匯報?。2.?及時對全?院醫(yī)療質?量管理體?系的建設?提出意見?和建議，?確保院、?科二級質?量管理組?織體系的?健全性和?有效性。?3.負?責修訂全?院醫(yī)療服?務質量管?理目標、?計劃、方?案、措施?等，經(jīng)醫(yī)?療質量管?理委員會?或主管院?長審批后?組織實施?。4.?負責對全?院員工進?行醫(yī)療質?量、醫(yī)療?安全管理?的教育和?培訓。?____?組織修訂?全院臨床?、醫(yī)技科?室醫(yī)療質?量規(guī)范和?標準。?6.負責?臨床、醫(yī)?技科室日?常醫(yī)療文?書表單的?編寫和修?訂。7?.負責組?織協(xié)調(diào)各?相關職能?部門對全?院臨床、?醫(yī)技等科?室的醫(yī)療?質量運行?情況進行?監(jiān)督、檢?查和獎評?，并對監(jiān)?督考評結?果進行通?報。8?.及時發(fā)?現(xiàn)全院各?部門醫(yī)療?質量和醫(yī)?療安全管?理中存在?的問題或?隱患，并?采取有效?措施，督?促或指導?其進行整?改，以促?進醫(yī)療質?量持續(xù)改?進。9?.負責組?織編輯和?發(fā)放《醫(yī)?療服務質?量管理通?訊》工作?。10?.開展醫(yī)?療服務質?量管理的?科學研究?工作。?醫(yī)療質量?控制科科?員工作制?度1.?遵守國家?醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)?，以及醫(yī)?院各項規(guī)?章制度。?2.服?從科長領?導，執(zhí)行?科長的決?定。3?.負責完?成科室各?項日常工?作和事務?。4.?根據(jù)科室?分工，完?成醫(yī)療質?量管理、?控制的各?項工作任?務。5?.做好各?類工作文?件、檔案?、數(shù)據(jù)、?信息的整?理和歸檔?管理。?6.完成?對各臨床?、醫(yī)技、?門急診等?科室或部?門的醫(yī)療?質量監(jiān)控?工作。?7.向相?關科室或?部門做好?醫(yī)院質量?管理政策?措施的解?釋工作，?并指導各?科室完成?質量控制?任務和目?標。8?.及時發(fā)?現(xiàn)各科室?或部門日?常工作中?存在的醫(yī)?療質量問?題或缺陷?，認真記?錄、歸納?總結，并?及時向科?長匯報。?9.向?科長提出?工作意見?和建議。?10.?努力學習?醫(yī)療質量?管理專業(yè)?理論知識?和方法，?認真實踐?、總結和?提高。?質控科工?作制度與?職責（二?）1、?在專管院?長的領導?下，負責?全員的全?面質量管?理。2?、負責制?定醫(yī)院各?部門、科?室的質量?標準及實?施方案，?負責收集?、整理、?分析、反?饋全院醫(yī)?療質量信?息，并提?出改進意?見。3?、負責定?期抽查出?院病歷，?門診病歷?以及處方?質量，每?季度出一?期質量分?析簡訊，?按時抽查?結果反饋?給有關科?室。4?、協(xié)助有?關職能部?門做好對?臨床、醫(yī)?技、功能?科室的環(huán)?節(jié)質量控?制工作。?5、建?立并領導?全院醫(yī)療?質控網(wǎng)絡?醫(yī)療質量?互檢網(wǎng)絡?，并負責?質控人員?的業(yè)務培?訓。6?、進行病?歷書寫培?訓，不斷?提高全院?醫(yī)生的病?歷書寫能?力。7?、負責組?織全院全?面質量考?核，考核?結果由主?管院長簽?字后交財?務科。?益陽市桃?花侖社區(qū)?衛(wèi)生服務?中心_?___年?____?月質控?科工作制?度與職責?（三）?____?組織開展?醫(yī)療質控?管理各項?工作，知?道監(jiān)督質?控人員的?檢查質量?方案執(zhí)行?情況，定?期進行質?量評估、?考核。?3.指導?監(jiān)督醫(yī)療?糾紛的防?范與處理?，配合醫(yī)?務科對糾?紛病例進?行調(diào)查分?析、改進?。4、?組織開展?全院病歷?質控工作?。5、?組織調(diào)查?分析研究?全院醫(yī)療?質控工作?的存在問?題并擬定?改進措施?，不斷完?善質控方?案，持續(xù)?改進質控?管理，提?高醫(yī)療質?量。6?，督促全?院醫(yī)務人?員認真貫?徹執(zhí)行各?項醫(yī)療衛(wèi)?生法律、?法規(guī)、規(guī)?章、診療?規(guī)范，積?極提高醫(yī)?療質量，?檢查醫(yī)療?缺陷，防?范醫(yī)療事?故。7，?協(xié)調(diào)有關?部門做好?臨床人員?的考核、?晉升、獎?懲與聘用?工作。8?，醫(yī)院領?導交辦的?其他醫(yī)療?管理工作?。醫(yī)療?質量管理?委員會職?責一、?全面負責?醫(yī)院醫(yī)療?、護理和?醫(yī)技工作?的質量管?理。二?、負責制?定全院醫(yī)?療、護理?和醫(yī)技工?作質量管?理的年度?工作計劃?。三、?審議醫(yī)務?科制定的?有關醫(yī)療?質量管理?具體實施?措施。對?全院醫(yī)療?、護理和?醫(yī)技工作?的質量控?制指標進?行檢查、?評價，并?提出改進?意見。?四、對全?院醫(yī)療、?護理和醫(yī)?技工作中?的安全隱?患提出指?導性的改?進要求。?五、決?定醫(yī)院新?技術、新?方法準入?管理制度?和規(guī)定。?六、討?論、決定?全院醫(yī)療?、護理和?醫(yī)技工作?中的差錯?、過失和?事故等事?件的院內(nèi)?處理意見?。七、?提出全院?醫(yī)、護、?技人員質?量教育、?培訓的要?求，并檢?查其落實?情況。?八、質量?管理委員?會秘書負?責委員會?會議記錄?。質控?科主任職?責一、?在院長和?醫(yī)院醫(yī)療?質量管理?委員會的?領導下，?負責全院?醫(yī)療、護?理、醫(yī)院?感染、醫(yī)?技等方面?質量管理?的監(jiān)督和?考評工作?。二、?結合本院?各科專業(yè)?特點和醫(yī)?療工作實?際情況和?具體條件?，制訂全?院臨床、?護理、醫(yī)?技醫(yī)療質?量控制方?案，主要?內(nèi)容包括?：醫(yī)療質?量管理目?標、計劃?、措施、?效果、評?價及信息?反饋。?三、配合?相關職能?部門對全?院醫(yī)務人?員進行質?量管理教?育，提高?質量意識?，樹立“?質量第一?”觀點。?指導和檢?查科室質?量控制小?組的工作?。四、?帶領全科?同志定期?對各科醫(yī)?療文件的?書寫和醫(yī)?療環(huán)節(jié)進?行檢查(?病歷、處?方、申請?單、報告?單等文書?)，對檢?查中發(fā)現(xiàn)?的問題及?時提出整?改意見，?并向有關?部門反饋?。五、?做好質量?管理書面?材料記錄?及匯總，?定期向醫(yī)?院醫(yī)療質?量管理委?員會匯報?工作。?六、與醫(yī)?務科、感?染科、護?理部、臨?床、醫(yī)技?科室密切?配合，團?結協(xié)作，?把醫(yī)療質?量管理工?作落到實?處。七?、團結全?科同志努?力工作，?堅持不斷?學習，不?斷提高管?理水平。?醫(yī)療質量?管理委員?會辦公室?職責：?一、負責?醫(yī)療質量?管理年度?計劃的起?草工作。?二、收?集全院醫(yī)?療、護理?和醫(yī)技工?作中有關?的質量信?息資料，?并加以記?錄歸類。?三、負?責召集醫(yī)?療質量管?理委員會?會議，提?供會議討?論資料。?四、起?草會議決?議和會議?討論的有?關處理意?見?？?室質量控?制小組職?責科室?質量控制?小組是醫(yī)?療質量管?理體系的?重要組成?部分，科?主任是科?室醫(yī)療質?量的第一?責任人。?科室質控?小組職責?如下：?1、各科?室醫(yī)療質?量控制小?組由科主?任、護士?長和其他?相關人員?____?人組成。?2、在?科主任的?領導和院?質控科的?指導下負?責本科室?醫(yī)、護質?量控制檢?查工作，?每份終末?病歷由科?主任和質?控小組成?員負責質?控達標。?3、結?合本專業(yè)?特點及發(fā)?展趨勢，?制定及修?訂本科室?疾病診療?常規(guī)、藥?物使用規(guī)?范并組織?實施，責?任落實到?個人，與?績效工資?掛鉤。?4、定期?組織科室?人員學習?醫(yī)療、護?理常規(guī)，?強化質量?意識。?5、對各?種醫(yī)療文?書的書寫?情況按規(guī)?范進行檢?查(病歷?、處方、?申請單、?報告單、?護理等)?，并做好?質量檢查?記錄。?6、對執(zhí)?行十三項?核心制度?情況進行?檢查。對?各項護理?制度執(zhí)行?情況進行?檢查。?7、對檢?查中發(fā)現(xiàn)?的問題及?時報告科?主任并提?出改進意?見。8?、定期分?析評判本?科室各階?段醫(yī)療質?量動態(tài)，?總結歸納?，并對需?改進的內(nèi)?容提出整?改意見報?告科主任?批準，協(xié)?助科主任?督促落實?。9、?定期向院?質控科反?饋本科室?質控工作?進行情況?，對違犯?醫(yī)療規(guī)章?制度及操?作規(guī)程造?成后果的?事件，寫?出書面材?料及時上?報院醫(yī)療?質量管理?委員會。?10、?對住院病?歷進行歸?檔前自查?，各病區(qū)?在不影響?病歷按時?歸檔的前?提下，根?據(jù)《病歷?書寫基本?規(guī)范》和?《靈武市?人民醫(yī)院?住院病歷?書寫質量?評估標準?》中的項?目內(nèi)容進?行自查，?及時發(fā)現(xiàn)?缺陷及時?補充糾正?。11?、參加醫(yī)?療質控辦?公室的會?議，反映?問題。收?集與本科?室有關的?問題，?提出整改?措施并組?織實施。?質控科?工作制度?與職責（?四）質?控科是醫(yī)?院管理機?構的一個?重要組成?部分，是?對醫(yī)院的?各種具有?法律效應?的醫(yī)療文?件(病歷?)進行質?量監(jiān)控、?管理、核?查的職能?部門。其?人員組成?為質控科?主任，以?及各臨床?科室質控?員。一?、在醫(yī)院?董事會及?院事會的?領導下，?負責對全?院醫(yī)療文?件的質量?教育和培?訓工作；?負責制?定質量管?理方案，?協(xié)助各職?能部門制?定質量管?理標準、?質量考核?獎懲辦法?等事宜。?二、負?責對每月?的醫(yī)院質?量管理進?行總結、?分析，將?結果形成?文字，以?醫(yī)院政務?通報的?形式發(fā)至?全院；組?織醫(yī)院質?量管理會?議，各相?關職能部?門匯報醫(yī)?院質量目?標檢查結?果、整改?措施；將?醫(yī)院整體?質量的檢?查情況形?成文字，?報告給院?事會研究?，制定改?進措施，?并督促落?實。三?、每季度?、每年負?責組織對?醫(yī)院質量?管理進行?一次全面?聯(lián)合檢查?，并將結?果匯總、?分析，?形成文字?，報告給?院事會，?協(xié)助相關?部門提出?整改措施?，督促落?實。四?、負責對?科技質控?員的工作?支持、監(jiān)?督、指導?，做好全?面的質量?評價工作?。質控?科工作制?度與職責?（五）?平度市人?民醫(yī)院質?控科1?、在院長?的領導下?，負責全?院各個工?作環(huán)節(jié)質?量的總體?監(jiān)控。?2.根據(jù)?醫(yī)院質量?管理規(guī)劃?、質量管?理規(guī)章制?度、質量?控制標準?對基礎質?量、環(huán)節(jié)?質量、終?末質量進?行全程有?效監(jiān)控，?實施全量?管理?3.定期?組織質量?管理體系?審核和管?理評審，?檢查醫(yī)院?質量方針?和質量目?標的實現(xiàn)?情況，保?證醫(yī)院質?量管理體?系有效運?行。4?.隨時協(xié)?調(diào)醫(yī)院各?部門、科?室質量管?理體系運?行，督查?科室質量?管理小組?活動。?5.參與?醫(yī)院質量?行政督導?查房，組?織全院性?醫(yī)療、后?勤保障質?量檢查，?監(jiān)督各個?質量管理?環(huán)節(jié)具體?工作的落?實。6?.定期深?入臨床、?醫(yī)技、后?勤各部門?、科室、?班組檢查?環(huán)節(jié)質量?，查閱門?診、住院?病歷記錄?，檢查檢?驗報告單?書寫和醫(yī)?療儀器使?用維護記?錄，以及?后勤保障?工作程序?及工作記?錄等。?7.檢查?醫(yī)務人員?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?執(zhí)行情況?，規(guī)范醫(yī)?療行為。?8.針?對醫(yī)院發(fā)?生的醫(yī)療?缺陷、后?勤保障缺?陷和問題?，進行跟?蹤檢查分?析，制訂?改進和控?制措施，?控制醫(yī)療?風險。?9.檢查?完善醫(yī)院?質量評價?標準以及?配套的實?施方案或?措施，結?合目前醫(yī)?院的現(xiàn)狀?，提出階?段性的質?控重點工?作。1?0.建立?各個工作?環(huán)節(jié)的快?捷、有效?、規(guī)范，?建立系統(tǒng)?的質量評?價信息反?饋系統(tǒng)通?過反饋與?各部門科?室有效溝?通，持續(xù)?改進醫(yī)療?質量。?11.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)、重點?部門和重?要崗位的?監(jiān)督、管?理。1?2.定期?組織醫(yī)院?質量教育?、培訓和?考核，確?保全院人?員能夠貫?徹執(zhí)行醫(yī)?院質量控?制管理制?度。醫(yī)?療質量控?制管理制?度1.?醫(yī)院應健?全質量保?證體系，?即建立院?、部、科?三級質量?控制管理?組織，配?備專職人?員，負責?醫(yī)院質量?管理工作?。2.?醫(yī)院醫(yī)療?質量控制?管理必須?以規(guī)章制?度為準則?，把醫(yī)療?質量控制?管理納入?到醫(yī)院的?各項醫(yī)療?工作中，?全面落實?。3.?根據(jù)技術?操作規(guī)范?和醫(yī)療崗?位人員的?職業(yè)資格?準入制度?，嚴格技?術準入管?理、醫(yī)療?技術人員?準人管理?。4.?院、部、?科三級質?量控制管?理組織應?根據(jù)有關?規(guī)定、要?求和本院?醫(yī)療工作?的實際，?制訂切實?可行的質?量監(jiān)控方?案，主要?包括醫(yī)、?技、醫(yī)療?、護理質?量控制管?理目標、?指標、計?劃、措施?等。5?.全院醫(yī)?務人員必?須熟練掌?握本專業(yè)?有關的診?療護理常?規(guī)和相關?操作規(guī)程?，嚴格按?照規(guī)章制?度開展醫(yī)?療工作，?規(guī)范醫(yī)療?行為。?6.根據(jù)?醫(yī)療質量?形成的規(guī)?律、特點?以及影響?醫(yī)療質量?的因素和?薄弱環(huán)節(jié)?，采取預?防性管理?，對患者?從入院到?出院的整?個醫(yī)療過?程，實行?不問斷地?質量控制?。7.?采購藥品?必須校驗?供貨商的?有效《藥?品生產(chǎn)許?可證》、?《藥品經(jīng)?營許可證?》、《產(chǎn)?品合格證?》，進口?藥品須有?《進口藥?品注冊證?》。8?.全院醫(yī)?務人員必?須參加醫(yī)?療質量控?制管理教?育，提高?質量意識?，樹立“?質量第一?”的觀念?。9.?醫(yī)院質量?控制部監(jiān)?督、檢查?全面醫(yī)療?質量管理?，對基礎?質量、環(huán)?節(jié)質量、?終末質量?進行全程?有效監(jiān)控?。定期檢?測，分析?各項醫(yī)療?質量指標?，根據(jù)效?果評價，?針對醫(yī)療?缺陷，制?訂整改方?案，改進?工作。?10.全?面醫(yī)療質?量控制管?理工作應?有文字記?錄，必要?時形成文?件。定?期通報醫(yī)?療、護理?質量管理?情況，并?由質量控?制部按規(guī)?定上報。?11.?醫(yī)療質量?控制管理?的檢查結?果納入科?室、個人?工作考核?，作為工?作人員獎?懲管理的?一項重要?內(nèi)容。?后勤服務?保障質量?控制管理?制度1?.醫(yī)院后?勤服務保?障質量控?制管理必?須以規(guī)章?制度為準?則，把質?量控制管?理納入到?醫(yī)院的各?項后勤服?務保障工?作中，全?面落實。?2.院?、科二級?質量控制?管理組織?應根據(jù)有?關規(guī)定、?要求和本?院后勤服?務保障工?作的實際?，制訂切?實可行的?質量監(jiān)控?方案，主?要包括總?務、器械?、設備、?動力、等?部門質量?管理目標?、指標、?計劃、措?施等。?3.醫(yī)院?采購醫(yī)療?器材必須?校驗供貨?商的有效?《醫(yī)療器?械生產(chǎn)企?業(yè)許可證?》、《醫(yī)?療器械產(chǎn)?品注冊證?》、《醫(yī)?療器械經(jīng)?營企業(yè)許?可證》、?《產(chǎn)品合?格證》，?消毒藥械?還應有《?衛(wèi)生許可?證》，購?進合格產(chǎn)?品。4?.采購大?型設備、?辦公用品?等實行生?產(chǎn)許可證?管理的產(chǎn)?品，必須?校驗供貨?商的有效?《工業(yè)產(chǎn)?品生產(chǎn)許?可證》、?《經(jīng)營企?業(yè)許可證?》、《產(chǎn)?品合格證?》等。?5.各后?勤服務保?障部門人?員，必須?準確執(zhí)行?本部門的?規(guī)章制度?、工作操?作規(guī)范，?特殊崗位?需上崗證?者，應持?證上崗。?6.醫(yī)?院質量控?制部監(jiān)督?、檢查全?面后勤服?務保障質?量控制，?對基礎質?量、環(huán)節(jié)?質量、終?末質量進?行全程有?效監(jiān)控。?定期檢測?，分析各?項質量指?標，根據(jù)?效果評價?，針對工?作缺陷，?制訂整改?方案，改?進工作。?7.全?面質量控?制管理工?作應有文?字記錄，?必要時形?成文件。?定期通報?后勤服務?保障質量?控制管理?情況，并?由質量控?制部按規(guī)?定上報。?8、后?勤服務保?障質量控?制管理的?檢查結果?納入科室?、個人工?作考核，?作為工作?人員獎懲?管理的一?項重要內(nèi)?容。9?.全體后?勤服務保?障人員必?須參加質?量控制管?理教育，?提高質量?意識，樹?立“質量?第一”的?觀念。?10.后?勤保障服?務必須滿?足臨床工?作需要。?病歷質?量控制制?度1.?質量控制?部定期進?行在院病?歷查房，?隨機抽查?病歷或圖?片及報告?單，重點?檢查病歷?書寫質量?，病歷首?頁填寫質?量，病歷?完成及時?性，醫(yī)技?檢查報告?質量，診?斷符合率?，治療治?愈符合率?，用藥、?檢查和治?療的合理?性等。?2.質量?控制科設?專人(主?任或副主?任醫(yī)師)?，每日負?責病歷的?終末質量?檢查，重?點在病歷?書寫的內(nèi)?涵質量，?將各科室?的死亡病?歷、疑難?危重患者?病歷作為?重點監(jiān)控?病歷。?3.科室?質控員由?主治醫(yī)師?以上的人?員擔任，?定期接受?培訓，熟?練掌握病?歷書寫的?基本要求?和質量監(jiān)?控標準，?對本科室?病歷進行?全面的質?量控制。?4.病?案室收回?出院歸檔?病歷，負?責病歷完?整性的檢?查工作，?有缺陷的?病歷要登?記在案，?并通知責?任人及時?予以修正?。5.?明確各級?醫(yī)師病案?質量負責?制，對自?己負責的?病歷進行?自查，加?大對病案?形成過程?中各個環(huán)?節(jié)的質量?控制力度?，發(fā)現(xiàn)問?題及時解?決、糾正?。6.?對病歷檢?查中發(fā)現(xiàn)?的病歷缺?陷及問題?，及時登?記、反饋?給有關科?室和責任?人，重大?或多次出?現(xiàn)的問題?要填寫病?歷質量檢?查反饋表?送達該科?室主任。?7.病?歷質量檢?查多次不?合格或病?歷有重大?缺陷者，?責成接受?專家當面?指導，并?做為重點?監(jiān)控對象?，實行追?蹤監(jiān)查。?8.質?量控制部?對病歷質?量存在缺?陷較多的?科室和個?人，下達?《質量控?制整改督?辦單》，?限時糾正?，同時與?科室質控?員共同檢?查落實情?況。9?.病歷的?修改應保?持在病歷?原記錄不?變的基礎?上，對有?可能進行?補充或修?改的問題?，限時進?行修正；?修改時應?注明修改?的原因、?時間以及?修改人的?簽名。?10.質?量控制科?定期與醫(yī)?務科和護?理部等部?門溝通，?反饋病歷?質量問題?、重大問?題，由相?關職能部?門按醫(yī)院?病歷管理?有關制度?處理。?11.每?月質量控?制會對本?月病歷質?量檢查中?所存在的?問題進行?講評、分?析，匯總?后上報醫(yī)?院質量控?制委員會?，通報醫(yī)?務科、護?理部。?12.醫(yī)?院定期組?織醫(yī)療質?量檢查，?對各科室?病歷進行?抽查和評?比，納入?醫(yī)院對科?室的績效?考評中。?質量控?制分析評?價制度?1.按照?質量控制?標準，實?事求是地?評價各部?門、各科?室工作質?量。2?.質量控?制部根據(jù)?日常檢查?、抽查、?追蹤監(jiān)查?資料，及?時分析、?評價醫(yī)院?各部門、?科室、班?組工作質?量，有記?錄。3?.按月收?集、登錄?、匯總各?部門、科?室的醫(yī)療?、后勤服?務信息報?表，并對?月度匯總?表進行初?步評估，?對信息報?表中反映?出的問題?及時向部?主任報告?。4.?質量控制?科主任定?期召開質?量控制科?全體成員?會議，根?據(jù)檢查記?錄，月、?季度報表?，評價各?醫(yī)療科室?、后勤班?組工作質?量，分析?存在的工?作質量缺?陷、隱患?，提出整?改建議，?形成書面?材料。?5.醫(yī)療?、后勤保?障質量分?析評價結?果按時上?報醫(yī)院質?量控制委?員會。?6.質量?控制部應?做出全年?的醫(yī)療、?后勤保障?質量現(xiàn)狀?的綜合分?析報告，?針對全院?存在的問?題，提出?質量控制?對策。?7.醫(yī)院?質量控制?委員會定?期召開質?量檢查例?會，分析?評價醫(yī)院?工作質量?。8.?對已出現(xiàn)?的有爭議?的醫(yī)療、?后勤保障?問題進行?分析和定?性。質?量控制檢?查追蹤制?度1.?質量科應?不定期地?對醫(yī)療、?后勤保障?工作中的?基礎質量?、環(huán)節(jié)質?量、終末?質量進行?全面檢查?和抽查，?發(fā)現(xiàn)工作?質量缺陷?、隱患，?隨時提出?。2.?對醫(yī)院各?科室、班?組報告的?有明顯隱?患的信息?報表，組?織現(xiàn)場調(diào)?查，分析?異常原因?，寫出調(diào)?查報告。?調(diào)查報告?應及時向?上級報告?和向各科?氫班組反?饋。3?.各科室?、班組質?控員按要?求參加質?量控制部?組織的醫(yī)?療科室、?醫(yī)技科室?、后勤各?工種班組?的工作質?量檢查。?4.加?強重點科?室、重要?崗位的質?量控制檢?查。5?.對存在?重大質量?缺陷、隱?患的科室?、班組、?工作環(huán)節(jié)?和多次出?現(xiàn)工作缺?陷或重大?缺陷的個?人做為重?點監(jiān)控對?象，實行?追蹤監(jiān)查?，有詳細?記錄。?6.在檢?查過程中?，發(fā)現(xiàn)問?題采取邊?檢查，邊?整改的辦?法，以規(guī)?范醫(yī)療、?后勤服務?行為，控?制醫(yī)療風?險。7?.院長通?過行政查?房對全院?醫(yī)療、后?勤工作質?量進行監(jiān)?控。質?量控制反?饋督辦制?度1、?質量控制?部對全院?各部門、?科室質量?達標、制?度落實、?服務效果?等檢查情?況，每月?、每季度?進行反饋?，重大問?題隨時反?饋。2?.每月召?開質量控?制會議，?定期評講?，要求各?部門科室?主任、質?控員認真?參與并提?出意見和?建議。?3.重視?患者對醫(yī)?療、護理?、后勤服?務質量評?價，定期?收集、匯?總、分析?患者意見?，把患者?不滿意的?工作做為?反饋重點?。4.?定期向全?院公布質?量控制檢?查結果。?5.對?存在醫(yī)療?、后勤保?障工作缺?陷、隱患?的科室、?班組及時?地提出整?改措施，?追蹤監(jiān)查?整改措施?落實情況?，監(jiān)督執(zhí)?行。6?.對出現(xiàn)?問題較多?的科室、?班組、個?人實施重?點培訓，?根據(jù)下一?次的質量?檢查情況?估評培訓?的效果。?7.各?部門科室?應認真對?待質量問?題的督辦?處理，切?實落實整?改措施。?質量控?制科交流?溝通制度?1.質?量控制科?成員應利?用各種形?式向全院?各部門、?科室、班?組、個人?，宣傳、?介紹質量?控制標準?、要求和?質量控制?工作方法?和措施。?2.定?期召開醫(yī)?院質量控?制座談會?，學習有?關質量控?制資料，?交流各部?門、科室?質量控制?工作情況?、經(jīng)驗和?存在的問?題。_?___組?織各科室?、班組的?專題會議?，交流溝?通在質量?控制工作?中檢查和?執(zhí)行之間?不協(xié)調(diào)處?，按照質?量控制標?準，理順?工作程序?，提高工?作質量。?4.在?日常檢查?中隨時和?科室、班?組工作人?員溝通，?聽取一線?人員對質?量控制工?作的意見?，解答疑?問，幫助?其熟悉質?量控制標?準，規(guī)范?工作行為?。5.?深入科室?、班組了?解基層質?控員在質?量控制工?作中的困?難和需求?，認真聽?取他們的?意見和建?議，指導?和幫助他?們分析形?勢和原因?，協(xié)商解?決問題的?辦法。?6.搞好?意見反饋?和處理。?將科室提?出的問題?，特別是?重大和普?遍性問題?，及時歸?納、分析?，提出解?答方案，?在最短時?間內(nèi)以書?面形式予?以反饋。?質量控?制資料保?管制度?1.質量?控制科應?指定專人?負責資料?管理工作?。2.?收集、整?理、保管?醫(yī)院質量?控制科的?工作資料?，包括。?上級部門?正式文件?，醫(yī)院工?作規(guī)劃、?質量控制?科年度計?劃、工作?總結、會?議紀要、?醫(yī)療信息?月報表、?季度匯總?表、醫(yī)療?質量信息?分析評價?報告、調(diào)?查報告等?。3.?各項資料?及時分類?登記保存?，不得隨?意丟失、?涂改，如?有遺失情?況，應立?即設法補?齊。4?.醫(yī)療質?量信息和?分析評價?情況，未?經(jīng)領導批?準，不得?擅自對外?公布。?病歷管理?制度1?.為了進?一步加強?和規(guī)范醫(yī)?院病歷管?理，保證?病歷資料?的客觀、?真實、完?整，依據(jù)?衛(wèi)生部和?國家中醫(yī)?藥管理局?下發(fā)的《?醫(yī)療機構?病歷管理?規(guī)定》的?要求，制?定醫(yī)院病?歷管理制?度。2?。在醫(yī)院?門(急)?診就診必?須建立門?(急)診?病歷，門?(急)診?病歷一律?由患者自?行保存，?需住院的?患者應將?其交所住?科室，與?住院病歷?一同保存?，出院時?，主管醫(yī)?師應在出?院小結上?寫清住院?期間及出?院時情況?和出院后?注意事項?，副寫聯(lián)?交患者保?存。3?.在醫(yī)院?就診患者?的各種檢?驗報告單?、醫(yī)學影?像檢查結?果，按規(guī)?定粘貼在?病歷中。?4.在?醫(yī)院就診?建立的門?(急)診?病歷，僅?限于患者?本人，不?得轉借他?人使用，?并妥善保?管，嚴禁?涂改、偽?造、搶奪?、竊取病?歷。5?.患者住?院，由醫(yī)?院醫(yī)師按?照《病歷?書寫基本?規(guī)范》要?求，建立?住院病歷?，并由所?在科室妥?善保管，?任何人不?得涂改、?隱匿、銷?毀、搶奪?、竊取、?丟失病歷?，否則按?醫(yī)院規(guī)定?給予嚴肅?處理。?____?公安、司?法機關、?保險公司?、患者或?其代理人?需查閱或?復印病歷?時，持規(guī)?定的相關?證件，在?醫(yī)務科辦?理審批手?續(xù)后，到?病案室調(diào)?閱及復印?病歷。?7.醫(yī)院?醫(yī)師因科?研、教學?需要查閱?病歷，經(jīng)?醫(yī)務科審?批后，在?病案室查?閱，查閱?后立即歸?還，不得?帶出病案?室。8?.按照衛(wèi)?生部《醫(yī)?療機構病?歷管理規(guī)?定》，病?案室可提?供給申請?人復印或?復制的病?歷資料包?括：住院?病歷中的?住院志(?即入院記?錄)、體?溫單、醫(yī)?囑單、化?驗單(檢?驗報告)?、醫(yī)學影?像檢查資?料、特殊?檢查(?治療)同?意書、手?術同意書?、手術及?麻醉記錄?單、病理?報告、護?理記錄、?出院記錄?。9.?凡由醫(yī)院?提供給單?位或個人?的病歷資?料一律加?蓋病案室?公章，否?則無效。?病歷書?寫制度?1.病歷?書寫的一?般要求：?(1)?病歷記錄?須用鋼筆?書寫，力?求通順、?完整、簡?練，字跡?清楚、整?潔，不得?刪改、倒?填、挖補?剪貼，醫(yī)?生應簽署?全名，并?按規(guī)定順?序排列整?齊；(?2)病歷?一律用中?文書寫，?疾病名稱?或個別名?詞尚無無?恰當譯名?的，可寫?外文原名?。藥物名?稱可應用?中文、英?文或拉丁?文，診斷?、手術應?按照疾病?和手術分?類等名稱?填寫；?(3)各?種癥狀、?體征均須?應用醫(yī)學?術語，不?得使用俗?語；(4?)如有藥?物過敏，?須用紅筆?標明；?(5)病?歷的每頁?均應填寫?患者姓名?、住院號?和頁碼。?各種檢查?單、記錄?單均應清?楚填寫姓?名、性別?、住院號?及日期。?2.門?診病歷書?寫要求：?(1)?要簡明扼?要寫清患?者的姓名?、性別、?年齡、職?業(yè)、籍貫?、工作單?位或住所?。主訴、?現(xiàn)病史、?既往史、?各種陽性?體征和必?要的陰性?體征、診?斷或印象?診斷及治?療處理意?見等均需?記載于病?歷上，由?醫(yī)師書寫?并簽署全?名；(?2)間隔?時間過久?或與前次?不同病種?的復診患?者，一般?都應與初?診患者同?樣寫上檢?查所見和?診斷；?(3)重?要檢查化?驗結果應?記入病歷?；(4?)病歷副?頁及各種?化驗單、?檢查單上?的姓名、?年齡、性?別、日期?及診斷用?藥，要逐?項填寫。?年齡要寫?實足年齡?，不準寫?“成”字?；(5?)根據(jù)病?情給患者?形診斷證?明書，病?歷上要記?載主要內(nèi)?容，醫(yī)師?簽全名，?未經(jīng)診治?患者，醫(yī)?師不得開?診斷書；?(6)?請求他科?會診，應?將請求會?診目的及?本科初步?意見在病?歷上填寫?清楚；(?7)被邀?請會診醫(yī)?師應在請?求會診的?病歷上填?寫檢查所?見、診斷?和處理意?見并簽字?；(8?)門診患?者需要住?院檢查和?治療時，?由醫(yī)師簽?寫住院證?，并在病?歷上寫明?住院的原?因和初步?印象診斷?，記錄力?求詳盡；?(9)?門診醫(yī)師?對轉診患?者應負責?填寫轉診?病歷摘要?。3.?急診病歷?書寫要求?：急診?病歷原則?上與門診?病歷相同?，但應突?出以下幾?點：(?1)應記?錄就診時?間和每項?診療處理?時間，記?錄時詳至?時、分；?(2)必?須記錄體?溫、脈搏?、呼吸和?血壓等有?關生命指?征；(?3)危重?疑難的病?歷應體現(xiàn)?首診負責?制，應記?錄有關專?業(yè)醫(yī)師的?會診或轉?接等內(nèi)容?；(4?)對需要?即刻搶救?的患者，?應先搶救?后補寫病?歷，或邊?搶救邊觀?察記錄，?以不延誤?搶救為前?提。4?.住院病?歷的書寫?要求：?(1)新?人院患者?必須填寫?一份完整?的住院病?歷，內(nèi)容?包括姓名?、性別、?年齡、職?業(yè)、籍貫?、工作單?位或住所?、主訴、?現(xiàn)病史、?既往史、?家族史、?個人生活?史(女患?者月經(jīng)史?、生育史?)、體格?檢查、化?驗檢查、?特殊檢查?、病歷小?結、初步?診斷治療?處理意見?等，由醫(yī)?師書寫并?簽全名；?(2)?入院記錄?書應在_?___小?時內(nèi)完成?，急診患?者應即刻?檢查填寫?。人院記?錄要求書?寫詳細、?準確，表?達清楚，?內(nèi)容應包?括診斷依?據(jù)；鑒別?診斷和治?療計劃；?(3)?入院記錄?書對既往?史及系統(tǒng)?回顧、個?人史、婚?姻史、月?經(jīng)、生育?史、家族?史，以及?體格檢查?中與本病?無關的資?料可適當?簡化，但?與診斷及?鑒別診斷?有關的陽?性及陰性?資料必須?具備；?(4)因?舊病復發(fā)?而再次住?院的患者?，應寫再?次入院病?歷、再次?人院記錄?。因新發(fā)?的疾病而?再次住院?，不能寫?再次人院?病歷和記?錄，應按?住院病歷?和入院記?錄的要求?及格式書?寫，可將?過去的住?院診斷列?入既往史?中；(?5)病程?記錄(病?程日志)?包括病情?(癥狀、?體征)變?化，上級?醫(yī)師對病?情的分析?及診療意?見，實驗?室檢查和?特殊檢查?結果的分?析和判斷?，特殊治?療的效果?及反應，?重要醫(yī)囑?的更改及?理由，各?種會診意?見，對原?診斷的修?改和新診?斷確立的?依據(jù)；?(6)病?程記錄凡?施行特殊?處理要記?明施行方?法和時間?。一般患?者每三天?記錄一次?病程記錄?，慢性患?者可三至?五天記錄?一次，重??；颊吆?驟然惡化?患者應隨?時記錄；?(7)?病程記錄?由經(jīng)治醫(yī)?師負責，?主治醫(yī)師?應有計劃?地進行檢?查，提出?同意或修?改意見并?簽字；?(8)手?術患者的?術前準備?、術前討?論、手術?記錄、麻?醉記錄、?術后總結?，均應及?時、詳細?地填入病?程記錄或?另附手術?記錄單。?(9)?更換經(jīng)治?醫(yī)師時，?由交班醫(yī)?師在病程?記錄中書?寫交班小?結，接班?醫(yī)師寫出?接班記錄?，階段小?結由經(jīng)治?醫(yī)師負責?記錄在病?程記錄內(nèi)?；(1?0)凡決?定轉診、?轉科或轉?院的患者?，住院醫(yī)?師必須書?寫較為詳?細的轉診?、轉科、?轉院記錄?。轉院記?錄最后由?科主任審?查簽字，?報醫(yī)務科?或業(yè)務副?院長批準?；(1?1)各種?檢查報告?單應按順?序粘貼，?各種病情?介紹單或?診斷證明?書亦應附?于病歷上?；(1?2)出院?記錄和死?亡記錄應?在當日完?成，出院?記錄內(nèi)容?包括病歷?摘要及各?項檢查要?點，住院?期間病情?轉變及治?療過程、?效果，出?院時情況?，出院后?處理方針?和隨診?計劃，由?經(jīng)治醫(yī)師?書寫，主?治醫(yī)師審?查簽全名?。死亡記?錄除病歷?摘要、治?療經(jīng)過外?，應記載?搶救措施?、死亡時?間、死亡?原因，由?經(jīng)治醫(yī)師?書寫，主?治醫(yī)師審?查簽全名?。凡做尸?檢的病例?應有詳細?的尸檢記?錄及病理?診斷，死?亡病例應?有詳細的?死亡討論?。死亡討?論至少在?一個月內(nèi)?完成并有?記錄；?(13)?中醫(yī)、中?西醫(yī)結合?病歷應包?括中醫(yī)、?中西醫(yī)結?合診斷和?治療內(nèi)容?。醫(yī)囑?制度1?.凡用于?患者的各?類藥品和?檢查、操?作項目均?應下達醫(yī)?囑，并記?入醫(yī)囑記?錄。2?.醫(yī)囑一?般在患者?入院后兩?小時內(nèi)開?出，要求?層次分明?，內(nèi)容清?楚，轉抄?和整理必?須準確，?一般不得?涂改，如?需要更改?或撤銷時?，應當用?紅筆填“?取消”二?字并簽名?。臨時醫(yī)?囑應向護?士交待清?楚，醫(yī)囑?要按時開?寫。3?.醫(yī)師下?達醫(yī)囑要?認真負責?，每項醫(yī)?囑一般只?能包含一?個內(nèi)容，?不允許不?見患者就?下醫(yī)囑。?4.手?術后和分?娩后患者?要停止術?前或產(chǎn)前?醫(yī)囑，要?重新開醫(yī)?囑，并轉?抄于醫(yī)囑?記錄單。?5.對?長期住院?的患者，?每月應對?醫(yī)囑整理?一次。?質控科工?作制度與?職責（六?）__?__年是?“埋頭苦?干、創(chuàng)造?飛躍”的?一年，醫(yī)?院利用一?年的時間?主抓學科?建設及人?員培訓，?護理部在?醫(yī)院領導?的帶領和?支持下重?視護理骨?干的培養(yǎng)?，優(yōu)化了?護理隊伍?，提升了?護理服務?質量，加?強監(jiān)督管?理，保障?了護理安?全，同時?提高了護?理人員法?制觀念，?加大了護?理質量監(jiān)?控力度，?使全院護?理服務質?量穩(wěn)中有?升，病人?滿意度不?斷高?，F(xiàn)?將護理部?工作總結?如下:?一、重視?人才培養(yǎng)?，優(yōu)化護?理隊伍?1、加強?護理管理?培訓。醫(yī)?院于今年?先后派兩?位總護士?長到第四?軍醫(yī)大學?進修學習?，與此同?時醫(yī)院部?分常委還?對全院代?理護士長?及老護士?長進行了?培訓。?2、優(yōu)化?整體護理?隊伍，提?高護理人?員的綜合?素質。醫(yī)?院分四批?次共選派?____?名護理骨?干(包括?____?名護士長?)前往天?津醫(yī)院、?北京醫(yī)院?、解放軍?總醫(yī)院進?修學習，?這是近十?年來護理?人員外出?進修學習?人數(shù)最多?的一次。?特別值得?一提的是?在今年_?___月?、___?_月、_?___月?、___?_月與總?醫(yī)院專家?共同完成?的14例?心臟手術?及術后護?理，病人?均已康復?出院。?3、積極?完成各項?培訓。護?理部組織?全院護理?人員參加?專題講座?____?次，參加?人數(shù)為_?___人?次。臨床?科室每月?組織護理?查房__?__次，?專題講座?4課時，?鼓勵護理?人員發(fā)表?科研論文?。續(xù)實行?多渠道的?學歷培養(yǎng)?。截止今?年底，全?院___?_名臨床?護士均為?大專學歷?，其中已?有___?_名本科?學歷，_?___名?本科在讀?。4、?充分培養(yǎng)?護理人員?組織參與?性?！??.12”?護士節(jié)舉?辦了以倡?導人性化?服務為主?題的多項?活動，以?護士禮儀?表演，護