階段性康復治療評估記錄單

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單日常生活活動能力（ ADL）評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項目評分標準評分///大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制5=獨立洗臉、修飾0=需幫助；梳頭、刷牙、剃須用廁5=需部分幫0=依賴10=自理助；5=需部分幫吃飯0=依賴助（夾菜、盛10=全面自理飯）;0=完全依賴，5=需大量幫10=需少量幫助（2人），助（1人）或15=自理移動不能坐能坐；指導活動步5=在輪椅上10=需一人幫15=獨自步行0=不能動助步行（體力（可用輔助行獨立活動；或語言指導工具）5=需部分幫10=自理（系穿衣0=依賴開紐扣、拉助；鏈、穿鞋等）5=需幫助（體上樓梯0=不能力或語言指10=自理導）洗澡0=依賴5=自理合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單Fugl—Meyer平衡功能測試表姓名科別(病區(qū))項 目支持坐位健側展翅反應患側展翅反應 0支持站立無支持站立健肢站立

性別 年齡 住院號床號 診斷評分標準 得分月 日 月 日 月 日分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5分鐘2分：能保持平衡，超過5分鐘分：被推動時，無肩外展及伸肘分：健肢有不完全反應分：健肢有正常反應分：被推動時，患肢無外展及伸肘分：患肢有不完全反應分：患肢有正常反應分：不能站立分：完全在他人幫助下站立分：1人幫助站立1分鐘分：不能站立分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1分鐘0分：維持平衡少于1—2秒1分：維持平衡4—9秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單精神狀態(tài)簡易速檢表（ MMSE）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號項目得分月日月日月日今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號？今天是星期幾？你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？這里是什么地方？你現(xiàn)在在哪一層樓上？復述：皮球復述：國旗復述：樹木100－7是多少？93－786－779－772－7回憶：皮球回憶：國旗回憶：樹木辨認：鉛筆辨認：手表（2）復述：四十四只石獅子說一回完整句子用右手拿紙將紙對折放在右腿上按圖片：閉眼睛（1）按樣作圖合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單偏癱步態(tài)分析評價表姓名 性別 年齡 住院號科別(病區(qū)) 床號 診斷評 價 項 目月 日 月 日 月 日足尖先著地踝全腳掌同時著地關內(nèi)翻(支撐期初期)節(jié)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)支折膝撐膝中重度膝反張期關輕度膝反張節(jié)稍屈曲位穩(wěn)定正常髖軀干前傾節(jié)關1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常足下垂，足尖拖地踝內(nèi)翻關過度屈曲節(jié)旋轉(內(nèi)，外)屈曲不充分膝膝弛緩關擺過度屈曲節(jié)動幾乎正常劃圈期髖上提僵直髖外旋(擺動初期)關外旋(全擺動期)節(jié)1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單失用評價記錄表姓名 性別 年齡 住院號科別(病區(qū)) 床號 診斷得分序號 項目月 日 月 日 月 日臉轉向側方頭左、右屈曲聳肩身體旋轉肘關節(jié)屈曲手掌向上握拳用手摸頭膝關節(jié)屈伸用腳尖劃圓圈伸出舌頭劃火柴沏茶脫穿外衣用手模仿構形擺火柴圖形畫幾何圖形合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單失認評價記錄表姓名 性別 年齡 住院號科別(病區(qū)) 床號 診斷得分序號 項目月 日 月 日 月 日身體部位的認知手指的認知交叉運動左右判定半側身體部位失認疾病失認癥半側喪失感觸覺失認聽覺失認半側空間失認地圖辯向障礙物體失認相貌失認顏色失認形狀失認失算失寫合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單抑郁自評量表（ Self-RatingDeprssionScale ，SDS）姓名

性別

年齡

住院號科別

(病區(qū)

)

床號

診斷序號

項目

1

2

3

4我覺得悶悶不樂，情緒低沉我覺得一天之中早晨最差我一陣陣哭出來或覺得想哭我晚上睡眠不好我吃的比平常少我與異性密切接觸時沒有以往愉快我發(fā)覺我的體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平時快我無緣無故地感到疲乏我的頭腦沒有平常清楚我覺得經(jīng)常做的事情有困難我覺得不安而平靜不下來我對將來不抱有希望我比平常容易生氣激動我覺得做出決定是困難的我覺得自己是個沒用的人，沒有人需要我我的生活過得很沒意思我認為如果我死了，別人會生活得好些平常感興趣的事我不再感興趣評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、沒有或很少時間；2、少部分時間；3、相當多時間；4、絕大部分時間或全部時間。請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當?shù)姆礁駜?nèi)劃 √。 （請在 10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單焦慮自評量表（ Self-RatingAnxietyScale ，SAS）姓名

性別

年齡

住院號科別

(病區(qū)

)

床號

診斷序號

項目

1

2

3

4我覺得并平常容易緊張和著急我無緣無故地感到害怕我容易心里煩亂或覺得驚恐我覺得我可能將要發(fā)瘋我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸我手腳發(fā)抖打顫我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱我感覺容易衰弱和疲乏我覺得心煩，不能安靜坐著我覺得心跳得很快我因為一陣陣頭暈而苦惱我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的我覺得憋氣，呼吸不暢我手腳麻木和刺痛我因為胃痛和消化不良而苦惱我常常要小便我的手常常是潮濕的我臉紅發(fā)熱我不易入睡，并且一夜睡得都不好我作惡夢評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、沒有或很少時間；2、少部分時間；3、相當多時間；4、絕大部分時間或全部時間。請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當?shù)姆礁駜?nèi)劃 √。 （請在 10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單日常生活活動能力（ ADL）評價表姓名 性別 年齡 住院號科別(病區(qū))床號診斷項目填表說明評分標準評分///1大偶爾=1周1次0=失禁；5=偶爾失指1周內(nèi)情況10=能控制便禁；指24-48h情況“偶爾”指<1次/天，插尿5=偶爾失2小0=失禁；管的病人能獨立完全管理尿管也給1010=能控制便禁；分修指24-48h情況，由看護者提供工具也5=獨立洗30=需幫助；臉、梳頭、飾給5分：如擠好牙膏，準備好水等刷牙、剃須4用病人應能自己到廁所及離開，5分指能廁做某些事0=依賴能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食5吃5分指別人夾物可由其他人做或端來。0=依賴飯好菜后病人自己吃。指從床到椅子然后回來，0分=坐不穩(wěn)，6移0=完全依須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟動賴，不能坐練的人/2個人幫助，能站活指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動，可以借助輔助動工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自7 0=不能動步行出門而不須幫助，10分=1個未經(jīng)訓行練的人幫助，包括監(jiān)督或看護穿應能穿任何衣服， 5分=需別人幫助系8 0=依賴衣扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套。上9 樓10分=可獨立借助輔助工具上樓 0=不能梯洗5分=必須能不看著進出浴室，自己擦10 0=依賴澡洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨立完成

5=需部分10=自理幫助；5=需部分10=全面自幫助（夾菜、理盛飯）;5=需大量10=需少量15=自理幫助（2幫助（1人）人），能坐；或指導10=需一人15=獨自5=在輪椅幫助步行步行（可上獨立活（體力或語 用輔助工動；言指導）； 具）