第2章 事故致因理論

第二章事故致因理論2/4/20231第一節(jié)概述基本概念危險(xiǎn)：一種（或一組）潛在的條件（或狀態(tài)），當(dāng)它受到激發(fā)時(shí)就會(huì)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)狀態(tài)（顯現(xiàn)）從而導(dǎo)致事故，造成損失和傷害。安全狹義“安全”（勞動(dòng)安全或職業(yè)安全）：不發(fā)生人員傷亡和（或）設(shè)備財(cái)產(chǎn)損失。勞動(dòng)衛(wèi)生（職業(yè)衛(wèi)生）：不發(fā)生職業(yè)危害。2/4/20232事故：意外的變故或?yàn)?zāi)禍。狹義安全方面定義的事故：突然發(fā)生的，使系統(tǒng)或人的有目的行為受到阻礙，以致暫時(shí)或永久停止的違背人們意愿的事件。事故與危險(xiǎn)關(guān)系定義的事故：一種動(dòng)態(tài)過程，它始于危險(xiǎn)的激化，并以一系列事件按一定邏輯順序流經(jīng)系統(tǒng)而造成的傷害或損失。危害：不良環(huán)境的統(tǒng)稱。風(fēng)險(xiǎn)：未來隨機(jī)事件的可能的損失。2/4/20233事故的特征事故的普遍性事故的因果性事故的偶然性（也即隨機(jī)性）事故的必然性事故的關(guān)聯(lián)性事故的不可逆性事故的突然性事故的潛在性事故的低頻性事故的危害性事故的可預(yù)防性2/4/20234事故致因理論的概念和目的事故致因理論的概念：從大量典型事故中概括出來的對事故發(fā)生原因的規(guī)律性的抽象闡述。事故致因理論的目的：最終找出共同的和普遍的規(guī)律性，對事故進(jìn)行定性和定量分析，為預(yù)防事故，改進(jìn)安全管理工作提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。2/4/20235早期工業(yè)安全理論（事故頻發(fā)傾向論）20世紀(jì)初工業(yè)生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模1939年法默提出事故頻發(fā)傾向概念少數(shù)人具有事故頻發(fā)傾向減少事故頻發(fā)者就能減少事故作業(yè)人員選拔就成為預(yù)防事故的重要措施事故頻發(fā)傾向理論的積極意義和不足2/4/20236早期工業(yè)安全理論（事故因果連鎖論）1931年美國的海因里希提出了工業(yè)安全理論。事故發(fā)生是一種因果關(guān)系的結(jié)果事故的起因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)人的不安全行為是工業(yè)事故的主要原因事故法則——1：29：300人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性2/4/20237早期工業(yè)安全理論（事故因果連鎖論）人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因防止事故發(fā)生的有效措施：改進(jìn)技術(shù)；安全教育；人員調(diào)整；獎(jiǎng)勵(lì)懲戒。安全管理對預(yù)防事故的發(fā)生有重要作用企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對安全生產(chǎn)管理有重要影響專職安全生產(chǎn)管理人員是預(yù)防事故的關(guān)鍵強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素是促進(jìn)安全生產(chǎn)工作的動(dòng)力安全生產(chǎn)會(huì)帶來可觀的經(jīng)濟(jì)效益事故損失賠償基本規(guī)律2/4/20238現(xiàn)代安全理論第二次世界大戰(zhàn)后新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料、新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。安全理論有了進(jìn)一步的發(fā)展20世紀(jì)60年代提出的能量轉(zhuǎn)移理論是一次飛躍。事故是一種不正常或不期望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。2/4/20239系統(tǒng)安全理論隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了系統(tǒng)安全理論和方法。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為世界上不存在絕對安全的事物，任何人類活動(dòng)都潛伏著危險(xiǎn)因素。系統(tǒng)安全強(qiáng)調(diào)通過改善物的可靠性來提高系統(tǒng)安全性。2/4/202310第二節(jié)事故因果論事故因果類型連鎖型多因致果型復(fù)合型多米諾骨牌理論海因里希的多米諾骨牌理論：傷亡事故是一連串事件，按一定順序，互為因果，依次發(fā)生的結(jié)果。2/4/202311人的本身人的過失人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故傷害海因里希事故多米諾骨牌理論模型2/4/202312多米諾骨牌理論的計(jì)算以A0代表發(fā)生傷亡事故的概率，A1~A5是五個(gè)骨牌代表的事件發(fā)生的概率。要發(fā)生事故必須所有骨牌都倒下，故發(fā)生傷亡事故的概率是A0=A1*A2*A3*A4*A5A1~A5這五個(gè)事件都小于1，所以事故發(fā)生的概率A0遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1。2/4/202313人的本身人的過失人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故傷害海因里希事故多米諾骨牌理論模型抽去一個(gè)骨牌就能破壞事件鏈，防止事故發(fā)生。2/4/202314當(dāng)抽去一個(gè)骨牌后，A1~A5中有一個(gè)必然為零，所以傷亡事故發(fā)生的概率A0也就為零；即傷亡事故不會(huì)發(fā)生了。多米諾骨牌理論的不足：把事故致因的事故鏈過于絕對化。而且，各骨牌之間的連鎖不是絕對的。此理論對于全面解釋事故致因是過于簡單的。2/4/202315

關(guān)于物的系列的事故模型第一種簡單模型：起因物作為事故起源而導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)或環(huán)境。致害物是直接作用于人體引起傷害及中毒的物質(zhì)或物體。起因物致害物事故現(xiàn)象人接觸傷害2/4/202316第二種簡單模型：起因物導(dǎo)致了事故現(xiàn)象1的發(fā)生，但并不引起傷害。由事故現(xiàn)象1產(chǎn)生致害物導(dǎo)致了事故現(xiàn)象2，與人體接觸后發(fā)生傷害。起因物致害物事故現(xiàn)象2人接觸傷害事故現(xiàn)象12/4/202317第一種復(fù)雜模型：起因物導(dǎo)致致害物1，發(fā)生事故現(xiàn)象1，與人接觸后導(dǎo)致傷害，同時(shí)還引發(fā)致害物2發(fā)生事故現(xiàn)象2，再次造成人員傷害。起因物致害物1致害物2事故現(xiàn)象1事故現(xiàn)象2人接觸傷害人接觸傷害2/4/202318第二種復(fù)雜模型：起因物1導(dǎo)致事故現(xiàn)象1，然后引發(fā)起因物2，又引發(fā)事故現(xiàn)象2導(dǎo)致致害物，最后導(dǎo)致事故現(xiàn)象3在與人接觸后導(dǎo)致傷害。起因物1起因物2事故現(xiàn)象1事故現(xiàn)象2致害物事故現(xiàn)象3人接觸傷害2/4/202319第三節(jié)能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移的概念能量會(huì)對人體造成傷害，沒有能量就沒有傷害。美國的哈登(Haddon)提出：人受傷害的原因只能是某種能量向人體轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫拧Ｄ芰堪葱问娇煞譃椋簞?dòng)能、勢能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能。2/4/202320能量轉(zhuǎn)移引起的第一類傷害：由于施加超過局部或全身性損傷閾值的能量產(chǎn)生的。能量轉(zhuǎn)移引起的第二類傷害：由于影響局部或全身性能量交換引起的傷害。能量轉(zhuǎn)移論的要點(diǎn)：在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害，造成人員傷亡事故取決于：人所接觸的能量的大小接觸時(shí)間的長短和頻率力的集中程度2/4/202321能量轉(zhuǎn)移論分析基本方法：確認(rèn)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；確定可能遭受該能量傷害的人員及嚴(yán)重程度；明確控制該能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。運(yùn)用能量轉(zhuǎn)移論注意不要忽略外部能量對系統(tǒng)的影響。2/4/202322能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)點(diǎn)：把各類能量對人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了應(yīng)對措施。最全面地概括、闡明傷亡事故的類型和性質(zhì)。能量轉(zhuǎn)移論的缺點(diǎn)：大多數(shù)傷亡事故都是由于機(jī)械能產(chǎn)生，如何對動(dòng)能分類，進(jìn)行更深入的研究是今后研究的課題。2/4/202323應(yīng)用能量轉(zhuǎn)移論預(yù)防事故發(fā)生的措施限制能量用較安全的能源替代危險(xiǎn)性大的能源積極防止能量聚集控制能量釋放延緩能量釋放開辟能量釋放渠道在能源上設(shè)置屏障在人、物與能源之間設(shè)置屏障在人與物間設(shè)置屏障提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴(kuò)大修復(fù)和恢復(fù)2/4/202324第四節(jié)人為失誤的模型人為失誤的一般模型：1972年威格斯沃斯(Wigglesworth)提出，“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。以人為失誤為主的事故模型勞倫斯(Lawrence)提出關(guān)于事故、危險(xiǎn)和傷害的五種可能情況。人為失誤產(chǎn)生的事故需要經(jīng)過一系列過程，只有對此過程中每個(gè)階段都做出正確回答才能避免傷害，否則就有可能導(dǎo)致傷害。2/4/202325第五節(jié)系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論通過研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。系統(tǒng)理論接受控制論負(fù)反饋概念而發(fā)展起來的。系統(tǒng)理論并不關(guān)注事故的表面原因（人為失誤），而是注重事故深層次原因（為什么會(huì)發(fā)生失誤？）的研究。2/4/202326瑟利模型（1969年）事故發(fā)生過程中是否產(chǎn)生迫近的危險(xiǎn)和是否造成傷害或損壞兩個(gè)階段。每階段都包括一系列問題。第一階段問題正確回答后，危險(xiǎn)就能得到消除或控制，否則危險(xiǎn)就會(huì)迫近轉(zhuǎn)入下一階段。第二階段問題回答正確后，并做出正確的行為響應(yīng)，就不會(huì)出現(xiàn)傷害，否則就會(huì)出現(xiàn)事故，發(fā)生傷害。2/4/202327瑟利模型擴(kuò)展安德森在瑟利模型基礎(chǔ)上擴(kuò)展而成的。增加了一組問題危險(xiǎn)線索的來源及可察覺性？是否存在運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)？如何控制或減少這些波動(dòng)使之與人的行為波動(dòng)一致？經(jīng)過擴(kuò)展，瑟利模型更加實(shí)用。2/4/202328系統(tǒng)理論的指導(dǎo)意義：對事故調(diào)查的指導(dǎo)對事故預(yù)防的指導(dǎo)對基本研究的指導(dǎo)2/4/202329第六節(jié)軌跡交叉論軌跡交叉論基本思想：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程（軌跡）中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生接觸（交叉），能量“逆流”于人體時(shí)傷害就會(huì)發(fā)生。傷害事故主要包括人和物兩個(gè)發(fā)展系列。2/4/202330軌跡交叉論反應(yīng)了絕大多數(shù)傷亡事故的情況。人和物兩大系列運(yùn)動(dòng)中，二者并不完全獨(dú)立，兩者可相互轉(zhuǎn)換。其中人為失誤占絕對地位。物的不安全狀態(tài)最終也歸結(jié)為人的失誤。管理缺陷是造成傷亡事故的深層次原因，是間接原因，也是本質(zhì)的原因。2/4/202331第七節(jié)預(yù)防事故策略由事故致因理論得到的結(jié)論傷亡事故的發(fā)生是偶然的、隨機(jī)的現(xiàn)象。事故原因是多層次的，必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到本質(zhì)原因。事故是多種因素組合的結(jié)果。分析人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)必須結(jié)合環(huán)境分析。管理不完善是傷亡事故發(fā)生的深層次原因。2/4/202332防止傷亡事故的基本策略防止事故發(fā)生就是使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡不能交叉。消除物的不安全狀態(tài)。提高人的安全意識，杜絕不安全行為。改善環(huán)境，提供足夠的安全保障。關(guān)注安全管理，從本質(zhì)上確保安全生產(chǎn)。2/4/202333針對人的因素防止事故發(fā)生的對策職業(yè)適應(yīng)性檢查人員的合理選拔和調(diào)配安全知識教育安全態(tài)度教育安全技能培訓(xùn)制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和對異常情況下的處理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)前的培訓(xùn)制定和貫徹實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度開好班前會(huì)實(shí)行安全確認(rèn)制作業(yè)中的巡查檢查安全競賽評比經(jīng)常性安全教育活動(dòng)2/4/202334本質(zhì)安全本質(zhì)安全：設(shè)備、設(shè)施或技術(shù)工藝具有包含在內(nèi)部的能夠從根本上防止事故的功能。包括失誤安全功能、故障安全功能和從內(nèi)部就能防止事故發(fā)生的功能。設(shè)備、環(huán)境的安全化是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是提高技術(shù)裝備的安全化水平，消除物的不安全狀態(tài)的根本措施。2/4/202335對人、物、環(huán)境以及相互匹配的對策進(jìn)行系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性評價(jià)進(jìn)行人機(jī)工程分析推行本質(zhì)化安全技術(shù)采用安全警告裝置預(yù)防性試驗(yàn)安全檢查和維護(hù)作業(yè)環(huán)境的整治與改善個(gè)體防護(hù)及勞動(dòng)保護(hù)用品的完備對危險(xiǎn)化學(xué)品事故的防止對策設(shè)備、設(shè)施裝置符合安全人機(jī)要求工藝過程、作業(yè)方法的改善作業(yè)條件的改善2/4/202336針對生產(chǎn)設(shè)施事故的防止措施圍板、柵欄、護(hù)罩隔離遙控自動(dòng)化安全裝置夾具緊急停車非手動(dòng)裝置雙