護理操作知情同意書

專業(yè)資料專業(yè)資料專業(yè)資料專業(yè)資料鄂旗中蒙醫(yī)院

鼻飼知情同意書姓名性別年齡科室住院號診斷目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外：在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口粘膜損傷?？谟姓`入氣管的可能?？趩芸取？诤粑щy?？谧辖C。口咽喉部腫痛?？诋愇锔??？谏w征的改變?？诳赡艹霈F(xiàn)惡心?？谥萌脒^程中可能扭曲、折疊、阻塞口食道牽拉感?？谥霉苁。俅沃霉??？谄渌?。上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

患者或家屬姓名與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字鄂旗中蒙醫(yī)院

鼻飼知情同意書姓名性別年齡科室住院號診斷目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外：在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口粘膜損傷?？谟姓`入氣管的可能?？趩芸??？诤粑щy?？谧辖C?？谘屎聿磕[痛。口異物感?？谏w征的改變?？诳赡艹霈F(xiàn)惡心?？谥萌脒^程中可能扭曲、折疊、阻塞口食道牽拉感?？谥霉苁?，再次置管?！跗渌?。上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

姓名性別年齡科室住院號診斷的導(dǎo)尿術(shù)是通過植入導(dǎo)尿管，為病人放出尿液，檢查或治療等，"減輕痛苦患者或家屬簽字與患者關(guān)系患者或家屬簽字與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字鄂旗中蒙醫(yī)‘院

導(dǎo)尿知情同意書可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外：在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口尿道粘膜損傷口操作過程中輕微疼痛感口生命體征的改變。多為暫時性的口置管后局部不適。口置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞口置管失敗，再次置管?！跗渌?。上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

姓名性別年齡科室住院號診斷目的①解毒：消除胃毒物或刺激物，避免毒物吸收。②減少胃粘膜水腫：幽門梗阻病人通過洗胃能將胃滯留食物洗出，同時給予溫生理鹽水沖洗，可減輕胃粘膜水腫與炎癥。③手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備。患者及家屬簽字與患者關(guān)系患者及家屬簽字與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字鄂’旗中‘蒙醫(yī)院洗胃知情同意書專業(yè)資料專業(yè)資料可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外:在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作,具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口粘膜損傷?？谟姓`入氣管的可能?！鯁芸取？诤粑щy?？谧辖C?？谘屎聿磕[痛?？诋愇锔小？谏w征的改變?？诳赡艹霈F(xiàn)惡心?？谥萌脒^程中可能扭曲、折疊、阻塞口食道牽拉感。口置管失敗，再次置管口其他：上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需

患者或家屬簽字與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字鄂旗中蒙醫(yī)院胃腸減壓知情同意書姓名性別年齡科室住院號診斷目的利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道的氣體和液體排除，從而降低胃腸道的壓力和力，有利于炎癥局限等，以促進患者胃腸蠕動功能盡快恢復(fù)可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外:在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作,具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口粘膜損傷?？谟姓`入氣管的可能口嗆咳?？诤粑щy。口紫紺?？谘屎聿磕[痛。口異物感。口生命體征的改變。口可能出現(xiàn)惡心。口置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞口食道牽拉感?？谥霉苁。俅沃霉?。其他:上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用料專業(yè)資料專業(yè)資料專業(yè)資料專業(yè)資料患者或家屬簽字與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字鄂旗中‘蒙醫(yī)院氧氣吸入知情同意書姓名性別年齡科室床號住院號診斷的氧氣吸入是為，提高患者。氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外:在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口疾病原因造成的無效吸氧?？跉獾勒衬じ稍铩？谘踔卸尽？诟姑洝？陂L時間吸氧者易發(fā)生鼻衄?？诟腥?。口患者及家屬隨意調(diào)節(jié)氧流量造成肺組織損傷或二氧化碳麻醉。口極少患者對吸氧材料或膠布過敏口其他：上述情況醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，明白在該項操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案,我授權(quán)醫(yī)生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。患者或家屬姓名與患者關(guān)系時間年月日告知護士姓名時間年月日護士長簽字

鄂旗中蒙醫(yī)院

灌腸操作知情同意書姓名性別年齡科室床號住院號診斷目的為手術(shù)、分娩做準(zhǔn)備；解除便秘、減輕腹脹；灌入低溫液體，為高熱患者降溫；稀釋腸道有毒物質(zhì)，減輕中毒;藥物灌入腸道，達到治療目的；用于鎮(zhèn)靜、催眠及治療腸道感染。可能出現(xiàn)風(fēng)險、意外:在您同意做此項治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。且存在個體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：口灌腸中發(fā)生心、腦、腎意外口腸道出血、穿孔、破裂。口腸道粘膜損傷?！踉?周皮膚擦傷?？谔撁??？诓僮鞑怀晒r相應(yīng)費用由患方承擔(dān)?？谄渌荷鲜銮闆r醫(yī)生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。我理