心血管病人手術(shù)的麻醉

心血管手術(shù)的麻醉

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院麻醉系雷立華手術(shù)室里的監(jiān)護(hù)儀心血管病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前病情重，復(fù)雜，合并癥多手術(shù)創(chuàng)傷大體外循環(huán)的影響麻醉的影響術(shù)前麻醉評(píng)估的重要性第一節(jié)

麻醉前評(píng)估心功能分級(jí)

級(jí)別1級(jí)234屏氣試驗(yàn)>30s20-30s10-20s10sEF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5

臨床表現(xiàn)體力活動(dòng)無(wú)體力活動(dòng)后輕微活動(dòng)后不能平臥心悸氣短心悸氣短心悸氣短端坐呼吸臨床意義心功能正常心功能較差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正確處理充分準(zhǔn)備延遲手術(shù)

1、2級(jí)病人耐受好或較好,3級(jí)病人耐受差,4級(jí)病人極差勞力性呼吸困難(體力活動(dòng)受限)、夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴(kuò)大。心力衰竭心衰被認(rèn)為預(yù)示著可能發(fā)生圍術(shù)期心臟不良事件二.危險(xiǎn)因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡＞70歲5分急診手術(shù)4分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分

Ⅰ級(jí)良好0—5分 Ⅱ級(jí)較好6—12分

Ⅲ級(jí)差13—25分

Ⅳ級(jí)極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級(jí))

Goldman評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)三.常規(guī)和特殊檢查心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖

超聲診斷影象學(xué)檢查X線CTMRI同位素檢查冠脈造影檢查心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖

心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過(guò)100次/分頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動(dòng),需加控制,擇期手術(shù)宜推遲完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖房室結(jié)功能不全心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性Ⅱo房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱo莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，均可發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律紊亂或完全性傳導(dǎo)阻滯，也應(yīng)考慮安裝起搏器無(wú)癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，麻醉期間一般不會(huì)發(fā)展成完全性傳導(dǎo)阻滯(最好作臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對(duì)高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖

靜息時(shí)：約半數(shù)病人正常發(fā)作時(shí)：

ST段壓低>0.1mVT波低平或倒置

ST段抬高：見(jiàn)于變異型心絞痛超聲診斷超聲診斷心臟各瓣膜病損程度及血管發(fā)育腔室大小,心肌肥厚及運(yùn)動(dòng)狀況心內(nèi)分流EF,LVEDP等壓力測(cè)定左房血栓X線（透視、胸片）檢查心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血情況,心胸比值＞0.7屬于高危征象同位素檢查正常心肌斷層顯像左心室間隔壁供血障礙心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查疑難病例心內(nèi)復(fù)雜畸形心內(nèi)分流肺血管發(fā)育冠脈造影檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)

(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙者，表示左室功能差，約相當(dāng)于心功能分級(jí)的Ⅲ或Ⅳ級(jí)。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象.肺血管發(fā)育狀況提示可否手術(shù)及預(yù)后.

四.心臟病的病情特征先天性心臟病瓣膜性心臟病冠心病慢性縮窄性心包炎紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險(xiǎn)性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同分流小,風(fēng)險(xiǎn)不大，分流大+嚴(yán)重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。

有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

先天性心臟?。╟ongenitalheartdiseases)

室間隔缺損

VentricularSeptalDefect（VSD）室間隔缺損

血流動(dòng)力學(xué)示意圖

HemodynamicsFigureofVSDPVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動(dòng)脈左心室VSDmurmur室間隔缺損小室缺

可無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化SmallVSD

nohemodynamicschanges

大室缺

大量左向右分流

LargeVSDLargeleft-to-rightshunts動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓

DynamicPH梗阻型肺動(dòng)脈高壓

ObstructedPH艾森門(mén)格綜合征

EisenmengerSyndrome肺動(dòng)脈高壓PulmonaryHypertension(PH)房間隔缺損

Atrial

SeptalDefect（ASD）PVLAPALVPVSVCRAAOIVCRV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房主動(dòng)脈下腔靜脈右心室左心房肺動(dòng)脈左心室房間隔缺損

血流動(dòng)力學(xué)示意圖

HemodynamicsFigureofASDASDmurmur上、下腔靜脈血

肺靜脈

右心房（擴(kuò)大）

左心房

右心室

（增大）

左心室（血量

減少）肺血流量明顯增加（肺充血）肺小動(dòng)脈痙攣、增厚

體循環(huán)供血不足

右向左分流

（消瘦、乏力、心悸、氣短等）

艾森門(mén)格綜合征

(少數(shù)病人晚期）ASD房間隔缺損

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

Patentductus

arteriosus(PDA）PVSVCRAPAIVCRVPDAPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心室左心房左心室動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

血流動(dòng)力學(xué)示意圖

HemodynamicsFigureofPDA動(dòng)脈導(dǎo)管PDAmurmur右心室血流

體循環(huán)

舒張壓肺動(dòng)脈

主動(dòng)脈

供血減少

脈壓增寬肺血流量

肺動(dòng)脈高壓

艾森門(mén)格綜合征左房、左室擴(kuò)大

（差異性紫紺）

（右心室肥大）

PDA動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

1、非直視下手術(shù)一般均未發(fā)展至重度肺動(dòng)脈高壓或心衰，故與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，無(wú)差異。

2、注意在必要時(shí)降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉，鈣阻滯劑），建立好快速靜脈通道避免動(dòng)脈導(dǎo)管的破裂、出血。

3、PDA病人血容量高于正常人，應(yīng)注意防治導(dǎo)管結(jié)扎后的高血壓。

4、對(duì)年齡大、重度肺動(dòng)脈高壓患者，或并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。麻醉處理法洛四聯(lián)癥TetralogyofFallot

（TOF）法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥(tetralogyofFallot,TOF)是嬰兒期后最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病,約占所有先天性心臟病的10%.1888年法國(guó)醫(yī)生EtienneFallot詳細(xì)描述了該病的病理改變及臨床表現(xiàn),故而得名.法洛四聯(lián)癥

●右室流出道梗阻●室間隔缺損Ventricularseptaldefect

●主動(dòng)脈騎跨Overridingoftheaorta●右心室肥厚Rightventricularhypertrophy以上四種畸形中僅室間隔缺損及右心室流出道狹窄是必須存在,室間隔缺損必須足夠大使左右心室的壓力相等;右心室流出道狹窄是決定患兒的病理生理,病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要原因.而且,狹窄可隨時(shí)間推移逐漸加重.PVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈下腔靜脈右心室左心房主動(dòng)脈左心室法洛四聯(lián)癥

血流動(dòng)力學(xué)示意圖

HemodynamicsFigureofTOFTOFmurmur右

心室（肥厚）

左心室

肺動(dòng)脈狹窄

主動(dòng)脈

（血流量

、擴(kuò)張）

肺血流量減少（肺野清晰）

混合血進(jìn)入循環(huán)

（青紫、發(fā)育落后、乏力血氧合不足

（杵狀指趾等）

蹲踞、陣發(fā)性昏厥）分流分流法洛四聯(lián)癥

TOF

●青紫：本病最突出的癥狀●氣促和缺氧發(fā)作●蹲踞癥狀●心臟體征LSB2-4聞及2-4/6級(jí)收縮期噴射性雜音●杵狀指趾TOF臨床表現(xiàn)杵狀指

Clubbingoffingers杵狀指趾

ClubbingoffingersandtoesXRayofTOFX線檢查

右室大、心尖上翹呈靴形，肺動(dòng)脈段凹陷，肺野清晰瓣膜性心臟病麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害的程度、有無(wú)心力衰竭以及肺動(dòng)脈受累的情況二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn)＞二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄>主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm22.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴(kuò)張，肺靜脈壓上升，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺水腫，右心衰特點(diǎn)：左室充盈不足CO↓左房壓↑,容量負(fù)荷↑肺動(dòng)脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成(1)在血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①?gòu)母鞣矫姹苊庑膭?dòng)過(guò)速；②控制輸液、保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；③避免加重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類(lèi)藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時(shí)而有效地控制心率增快（入室時(shí)因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術(shù)中：β受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可用電復(fù)律等）。(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的加重應(yīng)積極處理，如PGE1、NO、米力農(nóng)等。(5)對(duì)低血壓的處理：補(bǔ)充血容量+及早使用正性肌力藥物。（6）術(shù)后心肌正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用麻醉處理（二）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理特點(diǎn)左室容量超負(fù)荷（收縮期）左房擴(kuò)大多伴房顫右心衰、肺水腫麻醉處理防止心動(dòng)過(guò)緩，增加返流維持低的體血管阻力可減少返流，但應(yīng)避免血壓過(guò)低