4單純胸腰椎骨折臨床路徑

..PAGEPAGE13/13附件2-4單純胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑一、單純胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一適用對象。1TCDS32·001S22·0012、患者同意接受治療?！捕\斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局"十一五"重點(diǎn)?？茊渭冃匮倒钦墼\療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂〔見附件?！?病史：有明顯外傷史；〔2主要癥狀：腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動(dòng)受限；雙下肢無神經(jīng)癥狀,無括約肌功能障礙；〔3輔助檢查：X線片檢查,椎體呈楔形壓縮?！踩委煼桨傅倪x擇和依據(jù)。腰椎骨折診療方案擬訂〔見附件。1、符合單純胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、新鮮骨折；3、征得患者和家屬的同意?！菜臉?biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天?！参暹M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1TCDBGG0002、X線片檢查,椎體壓縮小于二分之一；3、Ⅰ類、Ⅱ類骨折,Ⅲ類骨折骨塊后移位不超過椎管1/34、除外骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折；5、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑；6、患者同意接受治療?！擦朐?-2天,必須的檢查項(xiàng)目。5、心電圖；6、胸部透視或X線片；7、脊柱X線片；8、骨折椎體為中心的CT掃描；9、其他根據(jù)病情需要而定?！财咧嗅t(yī)分期治療。1、早期：指傷后1～2外治臥硬板床,持續(xù)骨盆牽引,腰背部墊氣囊托板,進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。2、中期：指傷后3～4周。證屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)。治宜活血和營,續(xù)筋接骨。內(nèi)服接骨藥,外治繼續(xù)骨盆牽引、墊氣囊托板、腰背肌功能鍛煉。3-4周后病人戴充氣式彈性脊柱固定牽引器下床活動(dòng)。3、后期:指骨折一個(gè)月以后。證屬肝腎不足,氣血兩虛腰背筋脈不舒,局部板硬疼痛?？墒娼罨罱j(luò),內(nèi)服正骨伸筋膠囊。外治繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定,逐漸增加活動(dòng)量。并行推拿及針灸等治療,外固定器的佩戴時(shí)間為90～120天?！舶瞬l(fā)癥的預(yù)防。1暢等護(hù)理,抗生素應(yīng)用,合理應(yīng)用呼吸機(jī)和氣管切開。2和預(yù)防性抗生素應(yīng)用。3214成必要時(shí)應(yīng)用抗凝藥物?！簿懦鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1、胸、腰背部無明顯疼痛；2、X線片復(fù)查骨折維持穩(wěn)定；3、佩戴腰圍下地活動(dòng)3-5天后,無癥狀加重和出現(xiàn)其他并發(fā)癥?！彩袩o變異及原因分析。3、牽引后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,致治療時(shí)間延長或退出本路徑。二、單純胸腰椎骨折臨床路徑表單TCD腰椎骨折；S22·001患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期：年月日 出院時(shí)間：年月日日期 月日1

月日至月日2-14

月日至月日〔住院第15-21日診療工作

□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷

□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□完成日常病程記錄□三級醫(yī)師檢診,完成上級醫(yī)師查房 □向患者家屬交待需要配合治記錄 事項(xiàng)□向家屬交待病情和治療注意事項(xiàng) □囑患者五點(diǎn)練功□囑患者五點(diǎn)練功長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□骨盆牽引□骨盆牽引□普食□甘露醇靜脈滴注□氣囊托板□中醫(yī)特色治療□中醫(yī)特色治療臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑□全血細(xì)胞分析及五分類□生化七項(xiàng) □肝功六項(xiàng)□凝血四項(xiàng) □脊柱X光片□心電圖□椎體CT□胸部透視<以上各項(xiàng)如門診已做免做>

□根據(jù)大便情況予以中藥調(diào)理中醫(yī)治療

□中醫(yī)辨證予以中藥 □中醫(yī)辨證予以中藥

血瘀□按入院流程做入院介紹□進(jìn)行入院健康教育□介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事護(hù)理工作項(xiàng)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施

□完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作?！跬瓿沙Ｒ?guī)生命體征的監(jiān)測?！躏嬍持笇?dǎo)?！醢才排阕o(hù)工作?！醭客黹g護(hù)理、夜間巡視

□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□指導(dǎo)床上翻身的必要性及方法?！踔笇?dǎo)陪護(hù)工作?！蹼S時(shí)觀察患者情況□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□無□有,具體原因：□無□有,具體原因：□無□有,具體原因：變異記錄1.1.1.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期 月日至月日22-27□醫(yī)師查房及病程記錄□囑患者五點(diǎn)練功診療工作長期醫(yī)囑:□二級護(hù)理□普食□結(jié)合病情用藥

月日〔出院日,28日內(nèi)□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案□填寫驗(yàn)單復(fù)印申請書〔必要時(shí)□填寫醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料〔必要時(shí)□通知出院處□開具院診斷書□開具出院帶藥。長期醫(yī)囑:□停止所有長囑臨時(shí)醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑

□骨盆牽引□氣囊托板臨時(shí)醫(yī)囑:□結(jié)合病情處理□開具充氣式彈性脊柱牽引器,并指導(dǎo)患者下地活動(dòng)□攝腰椎正側(cè)位片

□出院帶藥中醫(yī)治療中藥:□開具中期中藥?！沧C屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)中藥：開具帶出院中藥?！踔笇?dǎo)患者康復(fù)治療護(hù)理工作□執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑□指導(dǎo)康復(fù)治療□交待出院后注意事項(xiàng)□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法□晨間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院。變異記錄□無□有,具體原因：1.□無□有,具體原因：1.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附國家中醫(yī)藥管理局"十一五"重點(diǎn)?？茊渭冃匮倒钦墼\療方案單純胸腰椎骨折是指無脊髓、神經(jīng)損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折。多見于T10～L2。前柱在壓力下崩潰,后柱受到牽張,中柱作為活類為單純椎體前方楔形變,壓縮不超過50％,中柱II椎體后壁雖不受壓縮,但椎體后上緣骨折,折片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管,側(cè)位X照片上可見到此折片位于上椎與骨折椎的椎弓根之間。一、診斷XX,1999>中胸腰骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及全國中醫(yī)藥高等院校教<1<2>腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動(dòng)受限。<3>攝X線片檢查,椎體呈楔形壓縮〔4二、中醫(yī)治療方案<一>中醫(yī)分期治療適應(yīng)證：Ⅰ類、Ⅱ類骨折,Ⅲ類骨折骨塊后移位不超過椎管1/3。早期:指傷后1～2周內(nèi)。證屬氣滯血瘀。多見局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結(jié),舌淡紅苔薄白,脈弦緊。病人入院后臥硬板床,腰背部墊氣囊托板[魯威食藥監(jiān)械〔準(zhǔn)字2008164000410cm,在病人適應(yīng)的情況下逐漸向內(nèi)加壓充氣,241510～15千克,一般在24～48后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求。中藥治療治宜活血行氣導(dǎo)滯?？蓛?nèi)服消腫止痛膠囊〔魯藥制字z1020030014,主要成份為：丹參、當(dāng)歸、赤芍、醋延胡索、土鱉蟲、三七等十味。如腑氣不通,大便秘結(jié),治宜行氣導(dǎo)滯,通腑怯瘀,可選用大成湯。若大便干結(jié)難下,治宣潤腸通便,可用芒硝9g、蜂蜜30g沖服,或用番瀉葉1Og焗服。中期：指傷后3～4周。證屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)。腫痛雖消而未盡,程度已有減輕,但活動(dòng)仍受限,舌暗紅,苔薄白,脈弦緩。繼續(xù)骨盆牽引、墊氣囊托板、腰背肌功能鍛煉。三周后病人戴充氣式彈性脊柱固定牽引器下床活動(dòng)。充氣式彈性脊柱固定牽引器[魯威食藥監(jiān)械〔準(zhǔn)字2008第1640004于腰圍背托腹面,使用時(shí)病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓,氣囊最凸點(diǎn)指向傷椎。③彈簧撐桿:位于腰圍和軀干兩側(cè),與身體縱軸成20°角,下接腰圍側(cè)翼插座,上接腋托。④胸托：由兩塊彈性鋼板組成,位于撐桿的頂端,連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。⑤腋托：位于彈性撐桿的頂端,托柄下裝有微動(dòng)關(guān)節(jié),只能在橫軸上活動(dòng)10o。病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰能部,調(diào)好撐桿長度,向氣囊內(nèi)充氣,氣壓達(dá)到16～24kPa,病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下,2～3中藥治療損傷中期瘀未盡去,筋骨未續(xù),此時(shí)全身癥狀消除,胃腸功能恢復(fù),宜用和法,在調(diào)和營血、祛瘀止痛的同時(shí),續(xù)筋接骨。治宜續(xù)筋接骨,內(nèi)服接骨藥〔魯藥制字z1020030013,主要成份為：續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、煅自然銅等六味。后期:指骨折一個(gè)月以后。證屬肝腎不足,氣血兩虛,可見腰酸腿軟,四肢無力,活動(dòng)后局部隱隱作痛,舌淡苔白,脈虛細(xì)。戴時(shí)間為90～120煉,患者用雙手及雙足承重,全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較5～6中藥治療后期講究標(biāo)本兼治,如見腰背筋脈不舒,局部板硬疼痛,可舒筋活絡(luò),內(nèi)服正骨伸筋膠囊<魯藥制字z1020030006,主要成份為：地龍、制馬錢子、燙骨碎補(bǔ)、桑寄生等八味>。同時(shí)服用一些補(bǔ)益肝腎的中成藥,如六味地黃丸等?！捕嗅t(yī)護(hù)理1療措施的同時(shí),加強(qiáng)心理護(hù)理,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋,解除患者的恐懼心理,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施,以配合治療。2、生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松,血運(yùn)豐富,骨折后易致出血,病情易發(fā)生變化,故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細(xì)記錄,以防止氣血虛脫的發(fā)生。3體位護(hù)理非常重要?；颊咂脚P硬板床,骨突部位墊海綿墊,在骨折部墊一薄枕,使脊柱背伸,腰下墊一薄枕,即可達(dá)到治療目的,可使患者更為褥瘡,需定時(shí)為患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時(shí)囑患者挺直腰,繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定,護(hù)士或柱旋轉(zhuǎn)扭曲,以免加重?fù)p傷。4、飲食護(hù)理〔1早期飲食護(hù)理 患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹便秘,此時(shí)飲〔2中后期飲食護(hù)理 患者食欲增加,骨折修復(fù),機(jī)體消耗較大,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5、并發(fā)癥的護(hù)理〔1腹脹便秘按摩腹部,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時(shí)間為20-30min,每日3次,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹,促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法?！?尿閉由于部分患者不習(xí)慣臥位,常造成小便困難,甚至尿潴做好患者的思想工作,解除其緊張情緒,配合按摩箕門穴1000下左右,3-736、功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法<即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法>是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理3-4100快越好,動(dòng)作要協(xié)調(diào),循序漸進(jìn),由少到多,逐漸加大。60歲以下的青壯年患者,一般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉,要求每次完成200下以鍛煉時(shí)勿急躁,循序漸進(jìn)、持之以恒,才有利于早日康復(fù)。7、體會(huì)單純胸腰椎骨折為脊柱損傷中較常見的一種,多為直接暴力或間情志、飲食、生活等各項(xiàng)護(hù)理。三、中醫(yī)治療效果根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》<國家中醫(yī)藥管理局,XX：XX大學(xué)出版社,1999>中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差3組。3/4cobb5o,疼痛消失,活動(dòng)功能正常。2/3≤3/4cobbo,偶有疼痛,勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛,日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。2/3cobb15o疼痛,活動(dòng)加劇,日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。對近幾年因單純胸腰椎骨折住院患者治療后滿三年的病例進(jìn)行全部統(tǒng)計(jì),共786例,平均住院日為30天,復(fù)位優(yōu)良率達(dá)92.03%～96.76％,治療一周后腰部疼痛明顯緩解,翻身時(shí)無明顯疼痛；治療3～4周后攝腰椎正側(cè)位片椎體高度恢復(fù)達(dá)到93.32～98.75％,Cobb角恢復(fù)達(dá)到70％以上,平均臥床時(shí)間43X度恢復(fù)良好,無椎體高度丟失?！簿唧w數(shù)據(jù)見表一、表二表一：患者治療前及治療后不同時(shí)間傷椎椎體高度百分比、Cobb角的變化項(xiàng)目治療前治療四周后治療后三年椎高百分比<%>58.32±7.8296.14±9.4692.65±10.48Cobb角<°>15.58±5.684.26±2.855.47±2.24應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以x±s表示,n＝786。統(tǒng)計(jì)分析治療后與治療前均有顯著性差異〔P<0.01,且遠(yuǎn)期療效肯定。對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標(biāo)尺法<VAS分:0cm,無痛,無任何疼痛感覺;21～3cm,輕度疼痛,不影響工作、生活;4分:4～6