《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則》解析

《河北省病歷書寫規(guī)范

細(xì)則》解析醫(yī)務(wù)科張杰新舊病歷書寫規(guī)范的變化1.對(duì)醫(yī)生的病歷文書書寫提出了更高要求。2.擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的范圍。3.細(xì)化了各項(xiàng)記錄的內(nèi)容。4.強(qiáng)化了手術(shù)安全管理。5.規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式。新版對(duì)原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應(yīng)該引起重視：1、刪除了“住院志”的表述

新版中沒有了“住院志”的規(guī)定，取而代之的是“入院記錄”。2、手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字新版第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸，這是針對(duì)很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的。新版第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。

新版對(duì)原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應(yīng)該引起重視：3、知情同意書患者不僅簽字還要簽意見新版第23條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第24條——麻醉同意書和第25條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。新版對(duì)原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應(yīng)該引起重視：4、對(duì)于網(wǎng)上熱議的“衛(wèi)生部:緊急手術(shù)時(shí)可由醫(yī)院代患者簽知情同意書”，新版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！边@一規(guī)定其實(shí)在2003舊版《病歷書寫基本規(guī)范》就有表述：“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。5、患者因病無(wú)法簽字時(shí)，“由其關(guān)系人簽字”改為“由其“授權(quán)人”簽字”?！恫v書寫基本規(guī)范》的主要內(nèi)容（一）：一、病歷的定義和書寫要求二、門急診病歷，急診留觀記錄三、入院記錄

1、入院記錄

2、再次或多次入院記錄

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄四、各種病程記錄（紅色字體為新增條目）

1、首次病程記錄

2、日常病程記錄

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

4、疑難病例討論記錄

5、交接班記錄

6、轉(zhuǎn)科記錄

7、階段小結(jié)

8、搶救記錄

9、有創(chuàng)診療操作記錄

10、會(huì)診記錄

11、術(shù)前小結(jié)

12、術(shù)前討論記錄

13、麻醉術(shù)前訪視記錄

14、麻醉記錄

15、手術(shù)記錄

16、手術(shù)安全核查記錄

17、手術(shù)清點(diǎn)記錄

18、術(shù)后首次病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》的主要內(nèi)容（二）：

19、麻醉術(shù)后訪視記錄

20、出院記錄

21、死亡記錄

22、死亡病例討論記錄

23、病重（病危）患者護(hù)理記錄五、各種知情同意書

1、手術(shù)同意書

2、麻醉同意書

3、輸血治療知情同意書

4、特殊檢查特殊治療同意書

5、病危（重）通知書六、各種表單

1、醫(yī)囑單

2、體溫單

3、輔助檢查報(bào)告單《病歷書寫基本規(guī)范》的主要內(nèi)容（三）：書寫基本要求1.病歷修改的新要求。2.書寫病歷人員資質(zhì)及簽名的新要求。3.知情告知的范圍和新要求。書寫病歷人員資質(zhì)及簽名的新要求第八條進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫病歷，進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。知情告知的范圍和新要求。1.強(qiáng)調(diào)患者知情選擇的權(quán)利。第九條患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。知情告知的范圍和新要求2.強(qiáng)調(diào)了病程記錄中對(duì)告知情況的記錄。第九條若患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。手術(shù)知情同意書主要內(nèi)容術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。告知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

輸血治療知情同意書主要內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。告知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

特殊檢查、特殊治療知情同意書主要內(nèi)容特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

告知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：胸穿等有創(chuàng)操作知情同意書應(yīng)有操作者的簽字

病危（重）知情同意書主要內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

告知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存

門（急）診病歷書寫內(nèi)容

及要求(一)門診病歷首頁(yè)示例姓名：李××性別：男出生年月日：1985-5-2民族：漢職業(yè)：工人婚姻：未婚

工作單位：保定市徐水縣塞塞爾俊峰公司住址：保定市徐水縣物探大院×樓×單元×號(hào)

藥物過敏史：無(wú)門（急）診病歷書寫內(nèi)容

及要求初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求強(qiáng)調(diào)記錄的時(shí)效性

1、急診留觀病人在6小時(shí)內(nèi)完成留觀記錄

2、24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄

3、交接班時(shí)病程記錄至少各記錄一次急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求強(qiáng)調(diào)急診的特點(diǎn)1、急診留觀病歷不同于住院病歷的有：急診留觀病歷首頁(yè)、急診留觀記錄、留觀小結(jié)等。2、留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向?！痢痢痢痢玲t(yī)院急診留觀記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：病室：床號(hào)留觀時(shí)間：年月日時(shí)分轉(zhuǎn)出時(shí)間：年月日時(shí)分病人去向：主訴：留觀情況：留觀診斷：診療經(jīng)過：轉(zhuǎn)出診斷：主治醫(yī)師審簽字：住院醫(yī)師簽字：

年月日時(shí)分入院記錄書寫規(guī)范及要求

第二十九條中第11項(xiàng)關(guān)于輔助檢查的闡述是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查日期。入院記錄書寫規(guī)范及要求

輔助檢查血常規(guī)（2010-9-1，××醫(yī)院，檢查號(hào)：××）：血紅蛋白90g/L，白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞83%，淋巴細(xì)胞27%血常規(guī)（2010-9-2）：血紅蛋白91g/L，白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞25%尿常規(guī)（2010-9-2）：潛血陰性。

入院記錄書寫規(guī)范及要求關(guān)于診斷的新要求1、內(nèi)容增加為初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充

診斷及出院診斷。2、書寫格式的變化。入院記錄書寫規(guī)范及要求出院診斷：初步診斷：1、×××1、×××2、×××2、×××

上級(jí)醫(yī)師簽名主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師簽名××年××月××日修正診斷：×××醫(yī)師簽名××年××月××日

補(bǔ)充診斷：×××醫(yī)師簽名××年××月××日

病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)、術(shù)前、術(shù)后

及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。

病程記錄書寫規(guī)范及要求病情評(píng)估內(nèi)容如哮喘急性發(fā)作分級(jí)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（ASA分級(jí)）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS）等。

首次病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫資質(zhì)：本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員人員均不能書寫。書寫時(shí)限：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范

及要求書寫資質(zhì)：查房醫(yī)師自己書寫并簽名；下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審簽，格式：XXX/XXX。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范

及要求書寫格式：不寫題目書寫內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范

及要求主治醫(yī)師查房記錄：

1、首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

2、日常查房記錄每周不少于2次?？浦魅位蚋备咭陨下毞Q醫(yī)師查房記錄：1、首次查房記錄在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。

2、日常查房記錄每周不少于1次。新入院的危重患者上級(jí)醫(yī)師查房記錄

24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫格式：不寫題目書寫資質(zhì)：

1、本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)送交在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名日常病程記錄書寫規(guī)范及要求日常病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫時(shí)間及次數(shù)的要求：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。刪除了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫時(shí)間及次數(shù)的要求：1、新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，2、患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄3、自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求遵醫(yī)囑出院患者出院前一天病程記錄的要求：下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱?；颊咭话闱闆r如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。注：自動(dòng)出院應(yīng)有出院當(dāng)天病程記錄，除以上內(nèi)容外，還應(yīng)包括患者或家屬意見及簽字。

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求對(duì)于手術(shù)患者病程記錄的書寫時(shí)間及次數(shù)的要求：1、術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄；

2、中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成

術(shù)前討論（術(shù)前1天）；3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄；4、術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的病程記錄；5、術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程

記錄。日常病程記錄書寫規(guī)范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內(nèi)容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后的分析記錄）；治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無(wú)輸血反應(yīng)等情況；日常病程記錄書寫規(guī)范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內(nèi)容持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評(píng)估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。疑難病例討論記錄書寫規(guī)范

及要求主持人資質(zhì)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持討論記錄內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等注：應(yīng)按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見

最后有主持人小結(jié)意見及主持人的審核簽名疑難病例討論記錄書寫規(guī)范

及要求其他應(yīng)注意的事項(xiàng)：1、疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案2、疑難病例討論應(yīng)及時(shí)記錄在科室《疑難病例討論記錄本》中，內(nèi)容與病歷中內(nèi)容一致死亡病例討論記錄書寫規(guī)范

及要求主持人資質(zhì)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持討論記錄內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等注：應(yīng)按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見

最后有主持人小結(jié)意見及主持人的審核簽名死亡病例討論記錄書寫規(guī)范

及要求書寫時(shí)限患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行尸檢的死者，在尸檢報(bào)告出來后進(jìn)行注：死亡病歷中死亡時(shí)間的一致性。交（接）班記錄書寫規(guī)范及要求書寫交接班記錄的前提條件

患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更書寫交接班記錄的時(shí)限交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)由接班醫(yī)師完成交（接）班記錄書寫規(guī)范及要求交接班記錄的內(nèi)容

包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄書寫規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科記錄的書寫時(shí)限

轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄書寫規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等轉(zhuǎn)科記錄書寫規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科記錄中應(yīng)注意的事項(xiàng)轉(zhuǎn)出科室應(yīng)有會(huì)診申請(qǐng)及轉(zhuǎn)入科室同意接收的記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診后并同意接收階段小結(jié)書寫規(guī)范及要求階段小結(jié)書寫時(shí)限連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)階段小結(jié)主要內(nèi)容入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等搶救記錄書寫規(guī)范及要求搶救記錄書寫時(shí)限搶救結(jié)束即時(shí)完成未能及時(shí)書寫的應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，加以注明搶救記錄主要內(nèi)容病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。注：搶救記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

有創(chuàng)診療操作記錄書寫規(guī)范

及要求書寫時(shí)限及書寫資質(zhì)操作結(jié)束后即刻由操作醫(yī)師完成主要內(nèi)容

操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

。注：操作醫(yī)師應(yīng)為在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

有創(chuàng)診療操作記錄書寫格式2010-10-59：30骨穿記錄

為明確診斷，王××主治醫(yī)師已向患者交待骨穿目的及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者同意進(jìn)行骨穿檢查并簽字，于8:30分由王××主治醫(yī)師行骨穿，患者取仰臥位，取左側(cè)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于載玻片后立即涂片，抽吸完畢后將針芯重新插入，拔出穿刺針，無(wú)菌紗布按壓1分鐘后加壓固定。穿刺過程順利，無(wú)不良反應(yīng)。術(shù)后囑患者平臥休息。王××

會(huì)診記錄書寫規(guī)范及要求會(huì)診資質(zhì)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為本院具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)會(huì)診時(shí)限普通會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診記錄書寫規(guī)范及要求會(huì)診記錄中應(yīng)注意的問題1、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

2、多科聯(lián)合會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫會(huì)診后病程記錄，對(duì)會(huì)診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。術(shù)前小結(jié)書寫規(guī)范及要求術(shù)前小結(jié)的主要內(nèi)容簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。注：手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)應(yīng)有本院上級(jí)醫(yī)師審簽。應(yīng)使用“術(shù)前小結(jié)”專頁(yè)術(shù)前討論書寫規(guī)范及要求術(shù)前討論的主要內(nèi)容

術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（必要時(shí)應(yīng)包括麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論書寫規(guī)范及要求術(shù)前討論的對(duì)象

患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。

注：術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前討論”專頁(yè)，主持人必須審簽請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。麻醉訪視記錄書寫規(guī)范及要求麻醉術(shù)前訪視記錄主要內(nèi)容內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉訪視記錄書寫規(guī)范及要求麻醉訪視記錄包括麻醉術(shù)前訪視記錄和麻醉術(shù)后訪視記錄。麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄可另立單頁(yè)，也可在病歷中記錄。麻醉訪視記錄書寫規(guī)范及要求麻醉術(shù)后訪視記錄主要內(nèi)容

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄書寫規(guī)范及要求麻醉主要內(nèi)容

內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄書寫規(guī)范及要求完成時(shí)限術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。完成人員

一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，

應(yīng)有術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。手術(shù)記錄書寫規(guī)范及要求記錄內(nèi)容

按照“手術(shù)記錄”專頁(yè)完整填寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)記錄書寫規(guī)范及要求手術(shù)記錄內(nèi)容中應(yīng)強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)問題1、手術(shù)經(jīng)過記錄內(nèi)容應(yīng)翔實(shí)，尤其是要記錄標(biāo)本檢驗(yàn)情況、出血和輸血情況。2、變更或修改術(shù)前手術(shù)方案的情況應(yīng)闡明理由及術(shù)者向家屬交待病情及是否取得同意并簽署知情同意書的情況。手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查記錄

這是為強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全新增加的內(nèi)容。包括手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

1、手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表均為制式

表格。

2、由麻醉醫(yī)師主持，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫規(guī)范及要求手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄書寫規(guī)范

及要求書寫資質(zhì)參加手術(shù)的醫(yī)師（應(yīng)為本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫時(shí)限手術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄書寫規(guī)范

及要求書寫內(nèi)容手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用引流類型，引流管處理注意事項(xiàng)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。出院記錄書寫規(guī)范及要求

書寫時(shí)限

患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫資質(zhì)

1、本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師完成書寫

2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名出院記錄書寫規(guī)范及要求

書寫內(nèi)容

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見等。注：出院醫(yī)囑內(nèi)容要翔實(shí)，用藥的具體名稱、劑量、用法，隨診時(shí)間、項(xiàng)目等。出院記錄書寫規(guī)范及要求遵醫(yī)囑出院的患者（自動(dòng)離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。死亡記錄書寫規(guī)范及要求書寫時(shí)限患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成

書寫內(nèi)容入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等

注：記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致

死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”專頁(yè)。如對(duì)死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報(bào)告出來后再進(jìn)行。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。醫(yī)囑書寫規(guī)范及要求書寫資質(zhì)：由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)、研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名。

書寫原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。格式為：取××××××消簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)同意書書寫規(guī)范及要求手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽