美國2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南(完整版)

美國2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南翻譯：孔曉明、朱曉露校審：楊樂、廖丹前言該文件是在2023年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南的進(jìn)一步更新。術(shù)語“醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)”是指所有的急癥照護(hù)醫(yī)院和提供長期照護(hù)的機(jī)構(gòu)，患者住院并常規(guī)需要醫(yī)療或護(hù)理照護(hù)（如侵入性裝置的留置、靜脈注射、傷口護(hù)理等）。這就意味著包括了所有提供長期急癥照護(hù)的醫(yī)院以及提供熟練照護(hù)或康復(fù)服務(wù)的養(yǎng)老院，但一般不包括輔助生活機(jī)構(gòu)和不提供長期看護(hù)的養(yǎng)老院。此外，該指南不適用于門診照護(hù)機(jī)構(gòu)。耐藥菌的防控是一個(gè)國家層面的問題，需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手阻止其傳播。這些工作最好在當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門的協(xié)調(diào)下開展。強(qiáng)烈鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與區(qū)域內(nèi)的耐藥菌防控工作。2023版與2023版工具手冊相比有何不同？1.對(duì)CDC的CRE監(jiān)測定義進(jìn)行了修訂。2.單一干預(yù)層級(jí)取代了二級(jí)干預(yù)層級(jí)。不是所有的干預(yù)措施都適用于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或情形。根據(jù)特定情形所傳遞出的訊息，制定針對(duì)性的干預(yù)措施才是最重要的。3.深入討論了在急癥后期照護(hù)機(jī)構(gòu)是否采用接觸隔離措施。4.為了讓此版指南對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具針對(duì)性，原來關(guān)于區(qū)域化干預(yù)措施的內(nèi)容被刪除。協(xié)調(diào)各地區(qū)的方法，對(duì)于預(yù)防多重耐藥菌感染來說仍然很重要；關(guān)于這些方式的其他內(nèi)容將在另外的文件中敘述。5.在干預(yù)措施中添加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通的部分。背景CRE具有重要的流行病學(xué)意義，原因如下：CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）與高死亡率（高達(dá)40到50％）相關(guān)。除了對(duì)β-內(nèi)酰胺/碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，CRE通常攜帶對(duì)其他許多抗菌藥物高水平耐藥的基因，導(dǎo)致治療上的選擇極其有限?！胺耗退帯盋RE已有報(bào)道。CRE在美國大部分地區(qū)和其他國家流行，甚至具有造成更廣泛傳播的潛能。目前在美國，CRE主要從醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者中鑒定出來，但非?？赡芫哂袀鞑サ结t(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)外的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟c桿菌科細(xì)菌是造成社區(qū)相關(guān)感染的常見原因。CRE定義通常，CRE是對(duì)碳青霉烯類不敏感（中介或耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌。然而，如上所述，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的不敏感性可以通過若干不同機(jī)制獲得，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是目前最令人關(guān)切的耐藥機(jī)制。由于2023年的CRE定義過于復(fù)雜而難以實(shí)施，為了簡化CRE定義以及進(jìn)一步通過定義提高識(shí)別產(chǎn)碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2023年中期CRE監(jiān)測定義：CRE是腸桿菌科細(xì)菌，它們是：對(duì)任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度（MIC）≥4mcg/ml，或厄他培南MIC≥2mcg/ml）或產(chǎn)碳青霉烯酶此外：對(duì)亞胺培南天然非敏感的細(xì)菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對(duì)除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。目前，用于檢測碳青霉烯酶的可接受的測試包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、MHT、CarbaNP和金屬-β-內(nèi)酰胺酶測試（例如MBL測試或篩選）。MHT具有局限性，包括過度強(qiáng)調(diào)腸桿菌屬中碳青霉烯酶的存在和不能鑒定一些產(chǎn)NDM酶的CRE；但由于其廣泛使用，此時(shí)它被包括在可接受的測試中。可用于碳青霉烯酶檢測的實(shí)驗(yàn)方法數(shù)量正在增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用其他測試方法時(shí)，應(yīng)該檢查測試性能，以確保其具有合理的靈敏度和特異性。上述表型定義缺乏對(duì)CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE）的特異性（即，不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE常常滿足這個(gè)定義），特別是在CP-CRE比較罕見的地區(qū)。因此，為了指導(dǎo)防控工作，鼓勵(lì)具有進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機(jī)制測試能力的臨床和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢測碳青霉烯酶的存在。更為理想的是，美國實(shí)驗(yàn)室應(yīng)測試KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是從已知其他常見類型碳青霉烯酶的地理區(qū)域的患者，或是具有相關(guān)危險(xiǎn)因素患者中鑒定到的（如，在美國以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么應(yīng)考慮其他碳青霉烯酶的測試。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的CRE防控監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該知道他們的住院患者中是否分離出CRE。另外，應(yīng)該知道他們的實(shí)驗(yàn)室是否具有進(jìn)行測試碳青霉烯酶和測試篩選CRE的能力。如果不能進(jìn)行這些測試，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在需要時(shí)，在能執(zhí)行這些測試的機(jī)構(gòu)外實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行鑒定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，以統(tǒng)計(jì)來自臨床標(biāo)本的CRE的發(fā)生率，例如檢查存檔的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，以確定在預(yù)先指定的時(shí)間段（如6-12個(gè)月）內(nèi)CRE的數(shù)量和/或在腸桿菌科中的比例。此外，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收集定植或感染這些耐藥菌的患者的基本流行病學(xué)信息，以了解這些個(gè)體的共同特征。可包括患者的人口統(tǒng)計(jì)、入院日期、轉(zhuǎn)歸、藥物治療和常見風(fēng)險(xiǎn)（如病房、手術(shù)、操作、從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的防控策略以下簡要總結(jié)了在醫(yī)療環(huán)境中推薦預(yù)防CRE傳播的干預(yù)措施。列出的干預(yù)措施可能會(huì)根據(jù)該地區(qū)CRE的基本流行病學(xué)（包括區(qū)域流行率）、該區(qū)域發(fā)現(xiàn)的CRE耐藥機(jī)制以及所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型而有所不同。一般來說，標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施（如手部衛(wèi)生，接觸隔離），旨在防止多重耐藥菌（MDROs）的傳播，應(yīng)用于大多數(shù)CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，對(duì)于有重要流行病學(xué)意義的CRE，包括所有CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇應(yīng)用更廣泛的干預(yù)措施。特別是在疫情爆發(fā)期間，或盡管應(yīng)用了基線預(yù)防措施，但病原體的潛在流行趨勢仍然很高或增加時(shí)，一些非CP-CRE也可有針對(duì)性的采用更廣泛的干預(yù)措施。在下一節(jié)中更完整地指出每種干預(yù)可能最有用的情況。有關(guān)MDRO預(yù)防的更深入審查，請參閱CDCHICPAC指南“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌的管理，2006”（:///hicpac/mdro/mdro_toc.html）。如果無法進(jìn)行碳青霉烯酶測試，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮滿足表型監(jiān)測定義的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干預(yù)措施。但是，如果機(jī)構(gòu)有關(guān)于其區(qū)域CRE的流行病學(xué)信息，可以選擇根據(jù)這些數(shù)據(jù)來定制其干預(yù)范圍。對(duì)于所有的MDRO控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與國家和地方衛(wèi)生部門一起合作，以最大限度地發(fā)揮區(qū)域干預(yù)措施的效果。1.手衛(wèi)生手衛(wèi)生是MDRO的基礎(chǔ)防控措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其醫(yī)護(hù)人員熟知正確的手衛(wèi)生理論和技能。機(jī)構(gòu)應(yīng)努力促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生技能的掌握，比如評(píng)選當(dāng)?shù)兀C(jī)構(gòu)）手衛(wèi)生冠軍。而且，制訂手衛(wèi)生政策還不夠，還應(yīng)監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，并與一線醫(yī)護(hù)人員直接溝通手衛(wèi)生依從率。應(yīng)當(dāng)向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反饋其遺漏的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)確保提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施（即清潔的洗手池和/或以酒精為主要成分的手消毒劑）并保證手衛(wèi)生用品庫存充足（例如毛巾和皂液）以及清潔的環(huán)境。關(guān)于手衛(wèi)生的更多信息可見。這是感染預(yù)防實(shí)踐的基礎(chǔ)，可針對(duì)所有的CRE。2.接觸隔離以下兩小節(jié)描述了不同照護(hù)機(jī)構(gòu)類型中，接觸隔離方法。第三小節(jié)概述了各種機(jī)構(gòu)接觸隔離的一般原則。a.急癥照護(hù)醫(yī)院和后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（High-AcuityPost-AcuteCareSettings）正確的接觸隔離包括：穿隔離衣和戴手套前執(zhí)行手衛(wèi)生進(jìn)入感染患者病房前穿隔離衣和戴手套離開感染患者病房前脫隔離衣和手套并執(zhí)行手衛(wèi)生急癥照護(hù)醫(yī)院、長期急癥照護(hù)醫(yī)院、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的呼吸科應(yīng)當(dāng)對(duì)CRE定植或感染患者實(shí)施接觸隔離。對(duì)于非CP-CRE患者，由于他們還對(duì)其他抗菌藥物敏感，一些機(jī)構(gòu)也會(huì)選擇不對(duì)他們進(jìn)行接觸隔離。所有的CP-CRE患者都應(yīng)實(shí)施接觸隔離。正確的接觸隔離包括：穿隔離衣和戴手套前執(zhí)行手衛(wèi)生進(jìn)入感染患者病房前穿隔離衣和戴手套離開感染患者病房前脫隔離衣和手套并執(zhí)行手衛(wèi)生b.亞急性后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（Lower-acuityPost-acuteCareSettings）在亞急性后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（例如專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的非呼吸科、康復(fù)機(jī)構(gòu)），接觸隔離的實(shí)施更具挑戰(zhàn)性，應(yīng)基于患者不同的需求和臨床狀態(tài)以及護(hù)理活動(dòng)類型所導(dǎo)致的額外的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)CRE定植和感染患者，尤其是使用呼吸機(jī)的（即使不處于呼吸科內(nèi)的）、大便失禁的、有排泄物或傷口分泌物難以控制的CP-CRE患者應(yīng)考慮采取接觸隔離。采取接觸隔離時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持上述程序。對(duì)其他可進(jìn)行手衛(wèi)生的CRE患者（CP-CRE或非CP-CRE），包括接觸糞便和分泌物，日常生活相對(duì)不依賴于醫(yī)務(wù)人員的，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)操作類型穿隔離衣或戴手套。包括在有潛在的液體或分泌物暴露、或醫(yī)療照護(hù)人員的衣物可能被污染等情況下穿隔離衣和/或戴手套。比如：為患者沐浴協(xié)助患者上廁所幫助患者更換內(nèi)褲更換傷口敷料操作患者器械（如導(dǎo)尿管）當(dāng)從患者或其環(huán)境獲得交叉感染的可能性極小時(shí)可不需要穿隔離衣和戴手套（例如降低病房內(nèi)托盤、進(jìn)入病房未接觸患者或其直接接觸的環(huán)境）。另外，不需要限制具有較低傳染風(fēng)險(xiǎn)的CRE患者（如上述）的公共活動(dòng)（例如聚餐和團(tuán)體活動(dòng)）。需進(jìn)一步評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的手和衣物在該活動(dòng)范圍內(nèi)的污染風(fēng)險(xiǎn)。c.所有采取接觸隔離的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于有定植或感染史的患者，入院時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的系統(tǒng)以判斷，以便于采取接觸隔離措施。另外，當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室從臨床或監(jiān)測樣本培養(yǎng)出CRE時(shí)應(yīng)有相應(yīng)制度以通知臨床和/或感染防控人員。有證據(jù)顯示醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)錯(cuò)誤地使用PPE從而導(dǎo)致皮膚和/或衣物受到污染。錯(cuò)誤地脫卸也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員自身受到污染。機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)務(wù)人員正確地采取接觸隔離措施，尤其是在照護(hù)所有具有重大流行病學(xué)意義的MDRO感染者時(shí)，包括CRE患者。這包括確保醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前已經(jīng)接受了接觸隔離措施原理的培訓(xùn)、有機(jī)會(huì)練習(xí)穿脫P(yáng)PE并證明在這方面已經(jīng)具備了相應(yīng)的能力。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)確保有醫(yī)務(wù)人員對(duì)接觸隔離措施依從性的監(jiān)控和促進(jìn)計(jì)劃，包括定期監(jiān)測和向一線工作人員反饋監(jiān)測結(jié)果。目前，對(duì)CRE感染或定植患者解除接觸隔離沒有嚴(yán)格的建議；但是，CRE定植可能延長（＞6個(gè)月）。如果把標(biāo)本監(jiān)測用于確定是否定植，應(yīng)監(jiān)測多個(gè)標(biāo)本以增加敏感性。無論是否采樣監(jiān)測，解除接觸隔離時(shí)都應(yīng)考慮CRE持續(xù)傳播和暴露的危險(xiǎn)因素。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在直腸CRE攜帶者中，再次入院仍然攜帶CRE的危險(xiǎn)因素包括抗菌藥物暴露、從另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、距首次CRE檢測陽性不到3個(gè)月的時(shí)間。存在一個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，再次入院時(shí)CRE陽性的概率會(huì)增加至50%。在選擇性培養(yǎng)結(jié)果出來之前，對(duì)從高危地區(qū)轉(zhuǎn)入的患者可考慮經(jīng)驗(yàn)性使用接觸隔離措施。例如，從美國CP-CRE高發(fā)地區(qū)轉(zhuǎn)入的患者，或從已知有CRE暴發(fā)或有CP-CRE定植/感染患者聚集的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者。3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)照護(hù)包括CRE在內(nèi)的多重耐藥菌感染者的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受關(guān)于防止病原體傳播的培訓(xùn)。至少應(yīng)培訓(xùn)如何正確采取接觸隔離措施。培訓(xùn)是感染預(yù)防的基礎(chǔ)措施之一，應(yīng)當(dāng)被應(yīng)用于所有CRE。4.設(shè)備的使用使用醫(yī)療器械（例如中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)套管和導(dǎo)尿管）使患者處于器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)之中，盡量減少器械使用是降低感染發(fā)病率的重要措施之一。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)將“減少器械使用至最低”作為的所有的MDROs防控措施之一，包括CRE在內(nèi)。在急癥和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，應(yīng)定期評(píng)估器械使用的必要性，不需要時(shí)應(yīng)立即終止器械使用。預(yù)防器械相關(guān)性感染（包括如何正確使用器械）請見以及。該項(xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。5.實(shí)驗(yàn)室通知當(dāng)從臨床或監(jiān)測標(biāo)本中檢出CRE時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有適當(dāng)?shù)臈l款，使該結(jié)果能及時(shí)（即在4至6小時(shí)內(nèi)）通知臨床醫(yī)務(wù)人員和感控人員，確保及時(shí)采取防控措施。這適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括可獨(dú)立進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的，和那些將標(biāo)本外送的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而且這主要適用于所有CP-CRE和那些對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要流行病學(xué)意義的非CP-CRE。6.入院溝通/入院時(shí)鑒別CRE患者并不是說CRE感染或定植的患者不能轉(zhuǎn)院（例如從急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至長期照護(hù)機(jī)構(gòu)），但是，轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)必須通知轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)，以便在患者入院后實(shí)施恰當(dāng)?shù)母锌卮胧Ｆ渌枰獪贤ǖ男畔ɑ颊咔秩胄圆僮鞯姆N類和實(shí)施計(jì)劃，抗菌藥物的持續(xù)時(shí)間。猶他州衛(wèi)生部機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)移患者模板見。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)機(jī)制，來鑒別再入院的患者過去是否感染或定植了CRE，以制定恰當(dāng)?shù)目刂拼胧Ｔ擁?xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。7.抗菌藥物管理抗菌藥物管理是MDRO控制的另一項(xiàng)基礎(chǔ)措施，適用于急癥和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。盡管該措施目前還沒有充分的研究，尤其是對(duì)CRE。現(xiàn)已證明抗菌藥物使用種類過多是CRE感染和/或定植的危險(xiǎn)因素之一。作為抗菌藥物管理方案的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確?？咕幬飸?yīng)對(duì)癥使用，療程恰當(dāng)，并根據(jù)臨床情況使用最窄譜的抗菌藥物。CDC幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)確證了成功的醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理方案的核心要素，包括①領(lǐng)導(dǎo)對(duì)抗菌藥物管理活動(dòng)的承諾和支持；②指定恰當(dāng)?shù)娜藛T作為項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)并提供專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)；③為最佳的抗菌藥物使用制定政策和干預(yù)措施；④對(duì)抗菌藥物使用情況、耐藥情況進(jìn)行報(bào)告并追蹤；⑤以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行最佳抗菌藥物處方實(shí)踐的教育培訓(xùn)。核心要素見。有一個(gè)系統(tǒng)的清單，可用于醫(yī)院內(nèi)評(píng)估是否采取關(guān)鍵政策和行為來改進(jìn)抗菌藥物使用：。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理的文件和額外信息可見。相類似的療養(yǎng)院抗菌藥物管理資源可見。8.環(huán)境衛(wèi)生雖然環(huán)境因素在CRE傳播過程中的作用還不清楚，但是CRE的暴發(fā)提示環(huán)境因素可作為傳播的來源。為減小傳播風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行日常環(huán)境清潔，包括患者附近區(qū)域（例如床欄桿、托盤），以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微生物負(fù)擔(dān)。另外，由于曾在病房水槽排水管中發(fā)現(xiàn)CRE，所以當(dāng)水槽有噴濺或氣溶膠發(fā)生時(shí)，醫(yī)療器械和患者物品如果儲(chǔ)存在噴濺范圍內(nèi)，那么被污染的可能性將會(huì)增加。水槽周圍物表應(yīng)日常清潔消毒，同時(shí)醫(yī)療器械不應(yīng)鄰近水槽存放。CRE患者一旦出院，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末處理。應(yīng)監(jiān)督清潔過程以確保所有物表均被充分清潔和消毒。該項(xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。9.患者和工作人員分組管理有條件時(shí)，CP-CRE和有流行病學(xué)意義的非CP-CRE定植或感染的患者都應(yīng)單間隔離。此外，應(yīng)考慮在特定區(qū)域（例如，科室或病房），甚至在單間病房中，對(duì)CRE患者實(shí)行分組管理，使用專門的工作人員來照顧他們（即，該工作人員不負(fù)責(zé)照顧非CRE患者）。專門的工作人員至少應(yīng)包括進(jìn)行大部分患者照護(hù)操作的人員（例如護(hù)士、護(hù)理助理），也可擴(kuò)展至其他工作人員（例如，呼吸治療師），特別是在CRE患者增多時(shí)或在暴發(fā)期間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，專門的工作人員也可不同。如果單間數(shù)量不足應(yīng)優(yōu)先考慮傳播風(fēng)險(xiǎn)最大的患者，例如大小便失禁患者、使用器械的患者，或傷口持續(xù)有分泌物的患者。該條并不是建議對(duì)所有CRE患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理，不適用于僅有一名CRE定植或感染患者的機(jī)構(gòu)。該條建議可能最適用于CP-CRE、高流行地區(qū)以及CRE感染暴發(fā)時(shí)。10.CRE患者的接觸者篩查依靠臨床的培養(yǎng)僅能鑒別一小部分CRE患者，因此使用篩查來鑒別未能識(shí)別的CRE定植。標(biāo)本一般來源于糞、直腸、直腸周圍，有時(shí)可為皮膚標(biāo)本、傷口標(biāo)本或尿標(biāo)本（留置導(dǎo)尿管）。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估直腸或直腸周拭子規(guī)定見。另外，在美國也可用非培養(yǎng)方法檢測最常見的碳青霉烯酶。CRE篩查包括兩點(diǎn)：①篩查那些與新發(fā)CRE患者有流行病學(xué)相關(guān)的接觸者；②主動(dòng)監(jiān)測培養(yǎng)。前者在本節(jié)描述，后者在下一節(jié)中討論。如果已經(jīng)識(shí)別了具有重要流行病學(xué)意義的CRE（包括CP-CRE）攜帶者，那么篩查患者的接觸者可用來確定傳播途徑。這對(duì)于CP-CRE來說尤為重要。CRE接觸者可能來自不同機(jī)構(gòu)，但他們通常具有攜帶CRE的室友，這些室友當(dāng)時(shí)未被識(shí)別出來。一些機(jī)構(gòu)也會(huì)對(duì)共用醫(yī)務(wù)人員的患者進(jìn)行篩查，或篩查同時(shí)出現(xiàn)在同一病房的人員。時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查（Pointprevalencesurveys）是監(jiān)測特定病房/科室CRE流行情況的有效方法，通過篩查全部在院患者得到數(shù)據(jù)。當(dāng)利用實(shí)驗(yàn)室記錄回顧調(diào)查臨床標(biāo)本的時(shí)候，該方法常常很有用，用以確定過去未被識(shí)別的CRE患者是否曾入住某間病房或科室，或者在暴發(fā)期間識(shí)別出另外的傳播途徑。當(dāng)沒有新增CRE定植患者或新增患者很少時(shí)，調(diào)查僅進(jìn)行一次，當(dāng)有記錄證明傳播持續(xù)進(jìn)行時(shí)，也會(huì)連續(xù)進(jìn)行時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查。目前的經(jīng)驗(yàn)表明，如果因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了單個(gè)CRE患者，而該患者并沒有傳播的記錄時(shí)，進(jìn)行時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查不太可能識(shí)別出額外的CRE患者。此時(shí)，同一時(shí)間內(nèi)和首個(gè)CRE患者同在一間病房的大部分或全部患者都已經(jīng)出院了。在這種情況下，篩查高傳播風(fēng)險(xiǎn)者（如室友），即使他們已出院或者轉(zhuǎn)科，仍然有很高的排菌量。如果初步的接觸篩查確定有CRE的傳播，機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮擴(kuò)大篩查（如時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查）以確定傳播范圍，并進(jìn)一步調(diào)查證明傳播已經(jīng)終止。11.主動(dòng)監(jiān)測對(duì)那些也許與已知的CRE患者無流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，但又符合某些預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。可包括每一位入院患者、指定的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如來自長期急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院患者，流行地區(qū)接受治療的患者），和/或高風(fēng)險(xiǎn)科室的患者（如ICU）。該措施可能在CP-CRE患病率較高時(shí)或暴發(fā)期間更適用。也適用于非CP-CRE（機(jī)構(gòu)認(rèn)為流行病學(xué)意義重大）。主動(dòng)監(jiān)測已用于包括CRE在內(nèi)的幾種MDRO的控制；然而，在這些研究中，該措施對(duì)隨后CRE的減少的作用還不明確。綜上所述，臨床培養(yǎng)僅可識(shí)別一小部分CRE定植患者，以及未知的定植患者可能由于未進(jìn)行接觸隔離而成為潛在的傳染源，主動(dòng)監(jiān)測可避免此類情況的發(fā)生；CRE監(jiān)測方法多樣，可基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)的流行情況來制定。一種方法是關(guān)注過去6至12個(gè)月內(nèi)具有CRE危險(xiǎn)因素的住院患者?；蛘撸瑢?duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測（如密集型護(hù)理單元）。一般在入院時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，也可定期監(jiān)測（如每周）。時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查也可用于定期監(jiān)測。篩查結(jié)果陽性的患者被視為定植（如采取接觸隔離措施）。一些情況下（如患者從高?？剖肄D(zhuǎn)入），可對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型接觸隔離直至其監(jiān)測結(jié)果陰性。無論是否采取大范圍的主動(dòng)監(jiān)測，機(jī)構(gòu)都應(yīng)考慮通過對(duì)標(biāo)本的監(jiān)測來排除那些過去6至12個(gè)月在美國以外、或者美國其他CP-CRE患病率較高地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呆過的CP-CRE患者。若果在美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住過院的患者培養(yǎng)出CRE，應(yīng)進(jìn)一步檢測菌株的碳青霉烯酶。至少應(yīng)當(dāng)檢測KPC、NDM和OXA48型碳青霉烯酶。該方法可以幫助識(shí)別CRE新的耐藥性機(jī)制，以阻止其進(jìn)一步傳播。12.洗必泰擦浴洗必泰（CHG）擦浴已成功運(yùn)用于預(yù)防某些類型的醫(yī)療保健相關(guān)感染（例如血流感染）和減少某些MDRO的定植，主要運(yùn)用于ICU。在一家長期急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)的暴發(fā)中，該方法已經(jīng)作為多方面干預(yù)措施中的一部分來控制CRE的流行。使用2％液體氯己定或2％氯己定濕巾擦浴已每日用于高危科室（如ICU）患者。洗必泰通常不用于顎線上方或開放性傷口。當(dāng)對(duì)某患者群體或在某科室內(nèi)進(jìn)行洗必泰擦浴時(shí)，通常針對(duì)所有患者，不管他們有沒有CRE定植。一些研究表明未正確執(zhí)行CHG擦浴可能導(dǎo)致皮膚上氯己定濃度水平不理想。故機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其正確執(zhí)行以保證最好的效果。在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中該干預(yù)措施可用于目標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如日常活動(dòng)完全依賴醫(yī)務(wù)人員、使用呼吸機(jī)、大便失禁，或傷口滲液控制不佳）或高風(fēng)險(xiǎn)科室。在較高的流行地區(qū)，包括暴發(fā)期間，該干預(yù)措施可能是控制CP-CRE方案中最重要的部分。也可針對(duì)具有重要流行病學(xué)意義的非CP-CRE。表1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新識(shí)別的CP-CRE定植或感染患者評(píng)估的方法急性和長期照料機(jī)構(gòu)預(yù)防策略摘要1.手衛(wèi)生促進(jìn)手衛(wèi)生監(jiān)測手衛(wèi)生依從性并進(jìn)行反饋確保手衛(wèi)生設(shè)施2.接觸隔離（CP）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員CP知識(shí)并給予時(shí)間練習(xí)穿脫防護(hù)裝備監(jiān)測CP執(zhí)行情況并進(jìn)行反饋沒有終止CP的建議急癥照護(hù)接觸隔離（CP）CRE定植或感染患者○高危轉(zhuǎn)入患者可經(jīng)驗(yàn)性采取CP長期照護(hù)對(duì)高傳播風(fēng)險(xiǎn)的CRE定植或感染患者（如文中所述）采取CP；對(duì)低傳播風(fēng)險(xiǎn)患者根據(jù)操作類型采取相應(yīng)措施。3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)4.最低限度使用侵襲性裝置5.檢出CRE時(shí)實(shí)驗(yàn)室及時(shí)通知6.出院和轉(zhuǎn)院時(shí)溝通患者CRE感染或定植情況再入院時(shí)立即鑒別已知的CRE患者7.促進(jìn)抗菌藥物管理8.環(huán)境衛(wèi)生9.患者和工作人員隊(duì)列即使CRE感染或定植患者被單間隔離，應(yīng)將患者和照料他們的工作人員納入隊(duì)列假如單間隔離病房數(shù)量有限，為最高傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者保留（如失禁患者）10.篩查CRE患者接觸者根據(jù)流行病學(xué)線索篩查未知的CRE患者11.主動(dòng)監(jiān)測入院時(shí)和定期監(jiān)測CRE高危患者，等待入院監(jiān)測結(jié)果時(shí)可考慮經(jīng)驗(yàn)性采取接觸隔離。12.洗必泰擦浴用2％氯己定為患者擦浴參考文獻(xiàn)：1.Ben-DavidD,MaorY,KellerN,etal.Potentialroleofactivesurveillanceinthecontrolofahospital-wideoutbreakofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaeinfection.InfectControlHospEpidemiol2023;31:620-6.2.CheaN,BulensSN,Kongphet-TranT,etal.Improvedphenotype-baseddefinitionforidentifyingcarbapenemaseproducersamongCRE.EmergInfectDis2023;21:1611-6.3.GuhAY,BulensSN,MuY,etal.Epidemiologyofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaein7UScommunities,2023-2023.JAMA2023;314:1479-87.4.HaydenMK,LinMY,LolansK,etal.PreventionofcolonizationandinfectionbyKPC-producingEnterobacteriaceaeinlongtermacute-carehospitals.ClinInfectDis2023;60:1153-61.5.KocharS,SheardT,SharmaR,etal.Successofaninfectioncontrolprogramtoreducethespreadofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae.InfectControlHospEpidemiol2023;30:447-52.6.LinMY,LolansK,BlomDW,etal.TheeffectivenessofroutinedailyCHGbathinginreducingKPC-producingCREskinburdenamonglong-termacute-carehospitalpatients.InfectControlHospEpidemiol2023;35:440-2.7.ModyL,KreinSL,SaintS,etal.Atargetedinfectionpreventioninterventioninnursinghomer