深井鑄造爆炸事故案例分析

常熟市某公司“深井鑄造”較大爆炸事故2019年10月31日16時05分許，常熟市支塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)某公司熔鑄車間在鋁棒鑄造過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成4人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟損失約817.1萬元。一、基本情況（一）事故單位基本情況該公司成立于2011年2月24日，注冊資本16800萬元。公司位于常熟市支塘鎮(zhèn)錦繡大道52號，廠區(qū)占地總面積122312m2,員工總數(shù)235人，內(nèi)設安全科，配備專職安全管理人員1人。主要經(jīng)營范圍：鋁合金錠、鋁鑄件、鋁型材及鋁制品生產(chǎn)加工、銷售；不銹鋼、金屬制品加工（不含電鍍）、批發(fā)、零售等。該公司2017年銷售10.5億元，2018年銷售15.6億元，2019年銷售19億元。（二）事故車間及設備基本情況該公司“新建22萬t/a鋁合金錠、鋁鑄件和鋁型材及鋁制品生產(chǎn)項目”于2010年6月立項-3-中一期車間于2016年5月投入生產(chǎn)，二期車間廠房于2017年建造完成后一直閑置至今。該公司此次事故發(fā)生在一期車間內(nèi)，該車間占地面積30445m2,為單層混凝土框架結(jié)構(gòu)，由北向南分三跨，耐火等級二級。一期車間北側(cè)是廠外道路鼎鑫路,南側(cè)是閑置的二期車間,東側(cè)是空地,西側(cè)由北向南依次是一棟宿舍樓和2棟辦公樓。一期車間由東向西分成兩部分,東側(cè)三跨由北向南依次為擠壓車間1、擠壓車間2、擠壓車間3,西側(cè)由北向南依次是熔鑄車間1、熔鑄車間2、氧化車間和成品倉庫。熔鑄車間1由西向東依次設有8臺天然氣固定熔鋁爐（熔鋁爐號依次編為1-8#，容量均為25噸）及4套鑄造設備（每套設備含1臺鑄造機及1口鑄造井，澆鑄機及鑄造井依次編為1-4#），上述設備均于2016年5月投入生產(chǎn)。每2臺熔鋁爐配備1套鑄造設備。天然氣熔鋁爐、鑄造機（包括鑄造盤、鑄造底座、卷揚機（含4根鋼絲繩）、鑄造控制器等）等熔煉鑄造設備，均由張家港市新聯(lián)成鋁材設備有限公司生產(chǎn)，并由該公司進行安裝調(diào)試后投入使用。發(fā)生事故的3#鑄造井，由混凝土砌筑，井深11米，井壁厚0.25米，井口為2.5X2.5米的正方形，由該公司根據(jù)新聯(lián)成公司提供數(shù)據(jù)組織挖建而成。（三）鋁棒生產(chǎn)工藝情況熔鑄車間共有員工53人，分2個班，每班分別配備6名爐前工、5名鑄造工及其他輔助工，車間主任任某。生產(chǎn)鋁棒的主要原材料是純鋁錠及廢鋁，采用行業(yè)內(nèi)廣泛使用的深井式鑄棒工藝。每班上工后先由爐前工操作天然氣熔爐，將原料鋁材熔煉、精煉成鋁液（鋁液溫度依不同規(guī)格鋁棒在730℃上下）。鑄造前，鑄造工先將鑄造模具（上部為鑄造盤、下部為鑄造底座，由螺栓固定在一起）吊至鑄造井升降平臺上，隨后將固定螺栓擰開，掀起鑄造盤，對盤內(nèi)結(jié)晶器進行清掃、修模、上油，再將鑄造盤合上。開始鑄造時，先打開冷卻水閥門，對結(jié)晶器進行噴淋冷卻，然后打開熔鋁爐鋁液出口，將熔鋁爐內(nèi)靜置的鋁液放出，鋁液經(jīng)外部引流槽流淌至鑄造盤結(jié)晶器內(nèi)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年10月31日7時，該公司熔鑄車間開始上班，車間主任任某安排生產(chǎn)。當班作業(yè)人員共27人（其中鑄造工5人、爐前工5人、輔助工17人），由爐前工操作3#、5#、6#、8#四個熔鋁爐（1#、2#、4#、7#熔鋁爐及1#鑄造井處于停用備用狀態(tài)）對原料鋁材進行加溫熔融，然后由鑄造工再使用配套的2#、3#、4#鑄造井將鋁液鑄造成鋁棒。根據(jù)任某的安排，當班5#、6#熔鋁爐爐前工是李某，負責鋁液熔融、精煉，配套5#、6#熔鋁爐進行生產(chǎn)的是3#鑄造井，鑄造工王某、王常某，由王某帶班，負責鑄造①305X6000mm規(guī)格的鋁棒（一次鑄造16根）。通過查看現(xiàn)場監(jiān)控視屏和詢問相關當事人，過程如下：7:00左右，王某和王常某對上一班留在3#鑄造井上的6*6鋁棒鑄造磨具進行清掃、保養(yǎng)作業(yè)。7:36左右，王某和王常某開始將3#鑄造井上的6*6鋁棒鑄造模具更換成為4*4（一次鑄造16根鋁棒，每根直徑305mm）鋁棒鑄造模具。7:45左右，王某和王常某對新安裝的4*4模具進行清理、涂油作業(yè)，直至8:15作業(yè)完成。隨后，兩人離開作業(yè)現(xiàn)場。7:45-15:02，由于6#熔鋁爐正在準備鋁液，3#鑄造井作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場無作業(yè)人員。15:02左右，王某和王常某先后回到作業(yè)崗位，準備開始鑄造鋁棒。15:06左右，王某先打開3#鑄造井冷卻水閥門（閥門位于3#鑄造井東南側(cè)約2米處），王常某再拔出6#熔鋁爐鋁液出口的錐形堵頭放出鋁液，鋁液經(jīng)溜槽進入結(jié)晶器開始結(jié)晶。接著，王某首次調(diào)整了噴淋在結(jié)晶器上的冷卻水流量和鑄造底座的下降速度，控制鋁棒鑄造速度（流量大小和速度快慢企業(yè)無技術(shù)規(guī)范，依據(jù)經(jīng)驗操作）。鋁棒鑄造過程中，為了加快進度，王某分別于15:11、15:17、15:43、15:47、15:58五次調(diào)快了鑄造底座下降速度（通過和以往現(xiàn)場監(jiān)控視屏比較，王某五次調(diào)整速度平均為7.5cm/min,正常速度在6.0-7.0^/山皿。）為了配合底座下降速度，王某又于15:22、15:33、15:53、15:55四次錯誤操作調(diào)小了冷卻水流量。16:05左右，王某蹲在3#鑄造井前觀察鋁棒時，鑄造井內(nèi)左側(cè)鑄造盤上大量鋁液流入鑄造井內(nèi)，發(fā)生爆炸。事故發(fā)生時，鑄造井內(nèi)冷卻水約10米深，水面離井口約1米，冷卻水體積約62.5立方米；王常某站在6#熔鋁爐放鋁口南側(cè)，其余4名傷亡者不在監(jiān)控畫面中。（二）應急救援情況常熟消防救援大隊接警后立即調(diào)派支塘、董浜、化工集中區(qū)、古里、梅李、沙家浜、高新園、特勤五、東南等9個中隊共21輛消防車、116名消防員趕赴現(xiàn)場處置。同時第一時間上報上級部門，省消防總隊、蘇州市消防支隊立即啟動應急預案，調(diào)派蘇州市、昆山、張家港、太倉大隊地震救援編隊共計22輛消防車、96名消防員和9只搜救犬趕赴現(xiàn)場處置。事故后清點人數(shù)，該公司有6名員工失蹤。消防部門共組成10個搜救小組，在搜救犬及大型機械協(xié)助下，分8個片區(qū)對現(xiàn)場進行拉網(wǎng)式排查搜救，經(jīng)多輪全力搜救，至事故當日17:30左右，救出李某、常某、張某3名員工并送往醫(yī)院救治。江蘇省、蘇州市、常熟市衛(wèi)健部門組織相關專家對傷者進行會診救治。至19:20左右，李某經(jīng)搶救無效死亡，張某和常某生命體征穩(wěn)定。至當晚10:30左右，錢某遺體在車間北側(cè)墻體下被發(fā)現(xiàn)。至當晚11:00點左右，王某遺體在車間里發(fā)現(xiàn)。至11月1日上午6:30左右，王常某遺體于6#熔鋁爐附近發(fā)現(xiàn)（死亡人員均為沖擊傷）。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）死亡人員李某，男，河南省太康縣人，爐前工。錢某，男，江蘇省常熟市人，機修工。王常某，男，河南省太康縣人，鑄造工。王某，男四川省渠縣人，鑄造工，帶班組長。（二）受傷人員張某，男，安徽省懷遠縣人，氧化車間操作工。常某，男，河南省太康縣人，鑄造工。（三）事故損失事故造成直接經(jīng)濟損失約為817.1萬元。四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)（一）直接原因在澆鑄過程中，工人為加快鑄造進度擅自調(diào)快鑄造底座下降速度、錯誤操作調(diào)小了結(jié)晶器冷卻水流量，結(jié)晶器中的鋁液尚未結(jié)晶就被拉出，導致鋁棒拉漏，鋁液大量泄漏至冷卻水井中，冷卻水瞬間汽化，體積急劇膨脹產(chǎn)生爆炸。（二）間接原因（1）該公司安全管理嚴重缺失。未按規(guī)定要求配足專職安全生產(chǎn)管理人員，未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，未做到“一崗一責”，鑄造工安全操作規(guī)程不完善；安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，未針對生產(chǎn)實際情況開展對鋁棒鑄造作業(yè)安全操作規(guī)程的教育培訓，員工安全意識淡薄，未熟練掌握崗位安全操作技能，未在作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)鋁棒拉漏的事故隱患并及時采取措施予以消除。（2）該公司未吸取江陰市易澤鋁業(yè)有限公司^?28”較大爆炸事故的教訓。未針對公司深井鑄造的生產(chǎn)工藝特點對安全生產(chǎn)條件和設施進行綜合分析，預防深井鑄造作業(yè)可能造成生產(chǎn)安全事故的安全技術(shù)措施缺失；對造成事故的較大危險因素辨識有疏漏；對鋁棒鑄造作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)員工操作錯誤的事故隱患并采取措施予以消除。（3）該公司使用的深井式鑄棒工藝為行業(yè)內(nèi)普遍采用，其本質(zhì)安全化程度不高，缺少安全聯(lián)鎖保護裝置，未配置溫度、進出水流量差檢測及報警裝置，鋁棒拉漏后無法第一時間預警。五、防范和整改措施：1．以安全生產(chǎn)專項整治為契機，逐步淘汰安全生產(chǎn)條件差、傳統(tǒng)落后的生產(chǎn)工藝和設施。有關部門要深入開展冶金工貿(mào)等重點行業(yè)領域安全專項整治，尤其針對轄區(qū)內(nèi)采用深鑄井鋁棒鑄造工藝的類似企業(yè)，進行全面的安全檢查和隱患排查，按照《省冶金等工貿(mào)安全生產(chǎn)專項整治實施方案》相關要求，對深井鑄造工藝技術(shù)裝備及報警裝置進行更新改造，對生產(chǎn)工藝設備落后危及生產(chǎn)安全、不具備安全生產(chǎn)條件的，責令其立即停產(chǎn)整改，經(jīng)整改仍不合格的，應依法予以關閉。舉一反三，督促各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，提升本質(zhì)安全度。2、要深刻汲取事故教訓，應對高危企業(yè)重新進行安全風險評估，對生產(chǎn)過程中存在的危險因素進行辨識，并根據(jù)危險等級確定對策措施。此次事故的主要教訓是員工違規(guī)作業(yè)、企業(yè)安全檢查督促不力，因此，要以此為戒，督促企業(yè)建立、健全內(nèi)部安全生產(chǎn)責任制，按規(guī)定要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員，做到“一崗一責”并落實到崗、落實到人；要根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)工藝特點，針對不同工藝操作崗位尤其是高風險崗位，制定完善的分級監(jiān)管、巡查檢查、帶班管理制度，督促員工遵章守紀、依規(guī)作業(yè)，嚴厲查處違章作業(yè)、違反勞動紀律等不安全行為。加強對企業(yè)及員工安全意識、安全風險的宣傳教育培訓，提高員工安全意識及操作技能，將此次事故作為警示教育案例，警示轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)深刻汲取事故教訓，堅決杜絕類似事故重復發(fā)生。3．對金屬冶煉新建、改建、擴建項目要嚴格執(zhí)行“三同時”制度。按照國家相關法規(guī)、標準和程序，選擇有設計資質(zhì)的單位進行建設項目設計，按規(guī)定履行立項申請、審批