動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档囊饬x李秀麗

2023/2/4動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档囊饬x呼吸內(nèi)一李秀麗artstar517@163.com2023/2/4一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷

●呼吸功能衰竭

●酸堿失衡2023/2/4(一)判斷呼吸功能衰竭

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?。?dòng)脈血?dú)庵道锱袛嗪羲ブ饕碢aO2和PaCO22023/2/4PO2：

PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg，其正常值隨著年齡增加而下降。

預(yù)計(jì)

PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0

2023/2/4PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生

的壓力稱(chēng)PCO2

正常值:

動(dòng)脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg

2023/2/4標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg2023/2/43．吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞

60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）×42023/2/4舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO2:80mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭2023/2/4(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

2023/2/41.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見(jiàn)有四型:

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)2023/2/42.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

傳統(tǒng)認(rèn)為有四型:

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿2023/2/4二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動(dòng)脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥2023/2/42.PCO2

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

●PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿

代酸的呼吸代償2023/2/43.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見(jiàn)于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償2023/2/44.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃）測(cè)得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償2023/2/4.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱(chēng)之為高AG代酸。2023/2/46.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時(shí)表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

2023/2/47.PO2●PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）正常值80～100mmHg

●PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg2023/2/48.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示

SPO2表示？正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。2023/2/4三、酸堿失衡的判斷方法

評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。主張HCO3-或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。2023/2/4下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法：

1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出來(lái)，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。2023/2/42.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律：

(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)

變化均可引起另一個(gè)變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同2023/2/4酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律：(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正

常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在2023/2/4牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒2023/2/43.分析單純性和混合性酸堿失衡：

根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見(jiàn)有以下三種情況。2023/2/4(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，

肯定為呼酸合并代酸

(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，

肯定為呼堿并代堿

⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。2023/2/4(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

在臨床上所見(jiàn)的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。2023/2/45.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。2023/2/4四、酸堿失衡舉例分析2023/2/4舉例一：pH7.28、PaCO275mmHg、

HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L2023/2/4判斷方法

PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。

結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超過(guò)了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。2023/2/4呼酸臨床注意點(diǎn)●對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常?！裱a(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可?！癖M快糾正低氧血癥?！褡⒁鈪^(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇?！駠?yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過(guò)大，二氧化碳排出過(guò)多?！褡⒁飧哐泴?duì)心臟的損害。2023/2/4舉例二：pH7.45、PaCO230mmHg、

HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L2023/2/4判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。

結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在17.38-20.8