鮑曼不動(dòng)桿菌

鮑曼不動(dòng)桿菌目錄1鮑曼不動(dòng)桿菌的簡(jiǎn)介3鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制2鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)狀4鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強(qiáng)的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長(zhǎng)溫度為35度，有些菌株可在42度生長(zhǎng)。抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面可存活25天，

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌假單胞菌目莫拉菌科不動(dòng)桿菌屬2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*條件致病菌*，在機(jī)體免疫力受損時(shí)可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物濫用嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎肺炎敗血癥腹膜炎泌尿系感染2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392/3/2023近年，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。

鮑曼不動(dòng)桿菌全球流行2/3/2023MDR、XDR、PDRAB定義抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素以下藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株多重耐藥MDR廣泛耐藥XDR是指僅對(duì)1～2種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株全耐藥PDR指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株2/3/20232014年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)分析2鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)狀2/3/2023參與2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)天津總醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2014；13(5):321-330.收集國(guó)內(nèi)主要地區(qū)15所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院2014年1月1日至12月31日臨床分離株2/3/2023菌株患者及標(biāo)本來源79588株菌株，84.9%的菌株來自住院患者菌株標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本為主，占41.6%汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2014；13(5):321-330.2014年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)2/3/2023我國(guó)G-菌的檢出率逐年上升年份參加實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12014年17789555732072.62163527.42005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降2/3/2023不動(dòng)桿菌檢出率的增長(zhǎng)趨勢(shì)2013-2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示：

鮑曼不動(dòng)廣泛耐藥菌株的檢出率逐年增加2/3/2023不動(dòng)桿菌屬對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的敏感率<50%2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況哌拉西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟亞胺培南阿米卡星慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星復(fù)方新諾明2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜幾乎各類抗生素的耐藥表型及基因型都在鮑曼不動(dòng)桿菌上有所表現(xiàn)１、耐藥酶或稱藥物滅活酶的產(chǎn)生２、外膜蛋白的減少缺失或突變３、藥物外排泵的形成４、藥物作用靶位的改變或受到保護(hù)５、可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞1、凌保東.鮑曼不動(dòng)桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機(jī)制與感染治療對(duì)策[J].中國(guó)抗生素雜志，2010.35（4）：241-2542、吳春陽.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及其對(duì)策研究的新進(jìn)展[J]國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013.342/3/2023對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機(jī)制青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯主要是β--內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生其他還包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表達(dá)青霉素結(jié)合蛋白改變?chǔ)?內(nèi)酰胺酶：以蛋白順序分為A、B、C、D四類A類酶為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs、B類為金屬酶、C類為頭孢菌素酶AmpC酶、D類為苯唑西林酶(OXA酶)其中D類OXA-23型是造成鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要基因型國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道外膜蛋白CarO缺失介導(dǎo)碳青霉烯類抗生素的耐藥性。

2002年阿根廷學(xué)者報(bào)道2/3/2023對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥抗菌作用機(jī)制主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶AMEs

即乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷酸轉(zhuǎn)移酶（AAD）外膜通透性降低主動(dòng)外排靶位突變2/3/2023對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥機(jī)制靶點(diǎn)蛋白結(jié)構(gòu)改變主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位基因gyrA及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的C亞單位基因(parC)發(fā)生了突變其他還有膜通透性的改變及藥物的主動(dòng)外排作用2/3/2023可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞

整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與機(jī)制整合子是細(xì)菌基因組存在的可移動(dòng)的遺傳物質(zhì)，可將許多耐藥基因整合在一起，由ＤＮＡ和質(zhì)粒介導(dǎo)，以接合的方式在細(xì)菌間傳遞，甚至是穩(wěn)定傳代，從而形成細(xì)菌的多重耐藥性。目前已發(fā)現(xiàn)的整合子共分為9類，與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥有關(guān)的主要是Ⅰ—Ⅲ類。相同的整合子可以攜帶不同的耐藥基因，相同的基因也可出現(xiàn)在不同的整合子上，在抗菌藥物的選擇壓力下，整合子可不斷進(jìn)化，產(chǎn)生新的耐藥表型，再繼續(xù)傳遞，周而復(fù)始。2/3/2023感染的治療—治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困

難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥

特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

療程常需較長(zhǎng)根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌

混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌2/3/2023常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素2/3/2023常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑2/3/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注頭孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h腎功能減退患者，需要調(diào)整給藥劑量嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星聯(lián)合用藥氨芐西林舒巴坦3.0gQ6h嚴(yán)重感染患者于其他抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南1gQ8h或Q6h與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB，全球范圍內(nèi)(包括中國(guó))的耐藥率在50％以上美羅培南1gQ8h或Q6h中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，劑量可增至2gQ8h2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》2/3/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400萬U(100萬u相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg)分2～4次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè).另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物。替加環(huán)素首劑量100mg，之后50mgQ12h近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃低，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2/3/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注米諾環(huán)素（美國(guó)FDA100mgQ12h）國(guó)內(nèi)口服片劑首次劑量為0.2g，以后每12小時(shí)服用本品0.1g或多西環(huán)素針劑100mgQ12h與其他藥物聯(lián)合使用治療鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星/異帕米星0.6gBid；嚴(yán)重感染者且腎功能正常者，可加量至0.8gBid用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。利福平在體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥物聯(lián)合對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同殺菌作用。由于利福平為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》2/3/2023根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB鮑曼不動(dòng)桿菌感染單藥治療方案2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類/喹諾酮類含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。2/3/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案

三種抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》2/3/2023PDRAB感染的藥物選擇國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性。多黏菌素E+B內(nèi)酰胺類抗生素或多黏菌素E+替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK／PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。2/3/2023現(xiàn)代研究表明，PDR-PA和PDR-Ab的細(xì)胞膜均能產(chǎn)生富有黏附性能的生物被膜，其能阻止或抑制抗菌藥物等泵入菌體殺死致病菌，是泛耐藥的重要原因。磷霉素具有破壞耐藥G-(包括鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌等)的生物被膜的功能和作用，其與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用時(shí)，磷霉素把PDR-PA或PDR-Ab菌的生物被膜破壞，打破其細(xì)胞壁屏障，使頭孢哌酮舒巴坦自由進(jìn)入PDR-PA或PDR-Ab菌體內(nèi)發(fā)揮其藥效殺菌實(shí)驗(yàn)證明，兩藥聯(lián)用后MIC值均有極明顯下降(P＜0.01)，累積抑菌率曲線明顯

向低濃度方向移動(dòng)，在同一給藥濃度下，聯(lián)用比分別單用具有更強(qiáng)大的抗菌效果黃偉鋒等磷霉素聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦對(duì)兩種泛耐藥菌的抗菌效果研究中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2013（23）2/3/2023合理應(yīng)用抗生素抗生素的選擇應(yīng)充分考慮本醫(yī)院或本地區(qū)的流行病學(xué)與耐藥情況，參照藥物藥理學(xué)