病毒肝炎課件

肝炎第一部分肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病

毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志甲肝●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無傳染性甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、

蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體甲肝（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。甲肝1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨

水多、洪水泛濫的季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型二、乙型病毒性肝炎乙肝HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒

核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性我國乙型肝炎的流行情況2002年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國一般人群中HBsAg流行率為9.09%，估計約1.2億人為慢性HBV感染。其中慢性乙肝約3000萬例。全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬例。全球HBV流行狀況全球約1/2人口生活在HBV高流行區(qū)約20億人具有HBV感染的證據(jù)25%~40%

將死于肝硬化和肝癌每年約100萬人死于HBV感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌

世界人口60億3.5億人慢性HBV感染全球HBV流行分布慢性感染流行率38%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人乙肝五項分析指標(biāo)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷結(jié)果+++大三陽，急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+++小三陽，有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果++急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)++既往感染，有無傳染性需結(jié)合HBVDNA++感染恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性++①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過+①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染乙肝1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。傳播途徑乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜

有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消

毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化

或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久

免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA（血清白蛋白）乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞

致病性乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可

陽性。大部分肝組織有病理變化?！駤胗變浩诟腥荆航?0%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”注射乙肝疫苗

新生兒或成人接種乙肝疫苗的程序是"016"，即："0"：出生后24小時內(nèi)的新生兒注射第一針；"1"：第一針注射后1個月注射第二針；"6"：第一針注射后6個月，即半歲時注射第三針。切斷唾液傳播

在50～80%乙肝病毒攜帶者的唾液中可以抓到乙型炎病毒，乙肝攜帶者母親給孩子嘴對嘴地喂食物是個壞習(xí)慣，應(yīng)該制止。把好輸血、血液制品質(zhì)量關(guān)

用最靈敏的檢查方法過篩輸血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒，防止輸入人體;要隨時檢查職業(yè)獻(xiàn)血員的健康狀況，發(fā)現(xiàn)有乙肝感染標(biāo)志或乙肝病毒表面抗原攜帶者不能獻(xiàn)血。搞好衛(wèi)生工作

蚊子、臭蟲、跳蚤等吸血的節(jié)肢動物也可能傳播乙肝，應(yīng)該搞好家庭及環(huán)境衛(wèi)生、勤洗澡、勤換衣服，勤洗勤曬被褥。遠(yuǎn)離易感染場所

公共場所、理發(fā)店、美容院等容易被HBV污染，如浴池、剃刀、文眉、修腳等均可傳染HBV；一些不正規(guī)的醫(yī)療診所，對于針劑、器皿、器械沒有經(jīng)過嚴(yán)格消毒，亦容易感染乙肝病毒。三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型（一）HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬丙肝HCV形態(tài)特征

血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主丙肝（五）HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種藥物即可

（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等

中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等

淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委煹淖罡吣繕?biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，

肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常用藥物-干擾素（INF-

）拉米夫定（賀普丁）氧化苦參堿其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、胸腺肽等FDA批準(zhǔn)（一）慢性乙肝的抗病毒治療病毒性肝炎的預(yù)防一、管理傳染源甲肝、戊肝———